复印病历委托书可以手写。手写或打印的委托书均具法律效力,关键在于委托书的内容是否真实、完整,以及是否满足医院的具体要求。
复印病历委托书撰写要点
双方身份信息:
委托事项具体化:
权限限制:
法律效力强化:
医院特殊要求:
示例模板
**复印病历委托书**
**委托人信息**:
姓名:________
身份证号:________
联系电话:________
与患者关系(如本人/家属):________
**受托人信息**:
姓名:________
身份证号:________
联系电话:________
**委托事项**:
1. 委托人因________(原因),无法亲自前往医院复印患者________(患者姓名)的病历资料。
2. 特此委托上述受托人代为办理以下事项:
- □ 复印全部病历(含住院病历、门诊病历、检查报告等);
- □ 仅复印特定部分病历(请注明):________。
3. 受托人有权代表委托人签署相关文件并领取病历复印件。
**委托期限**:
自本委托书签署之日起至________年____月____日止。
**特别声明**:
1. 受托人无转委托权;
2. 若医院要求提供患者身份证明等材料,委托人已提前准备并提供给受托人。
**委托人签字(手印):________**
日期:________年____月____日
**附**:委托人身份证复印件、受托人身份证复印件(可注明“仅用于复印病历”)
请根据实际情况填写上述模板,并确保所有信息真实、准确。如有任何疑问或需要进一步的法律咨询,请随时向我提问。