责任认定书申请复议委托书是申请复议时的重要文件，它需要明确表达您的复议请求以及委托关系。以下是一份责任认定书申请复议委托书的示例模板，您可以根据实际情况进行调整和补充：
责任认定书申请复议委托书
委托人（申请人）信息：
受托人（律师/代理人）信息：
委托事项：
本人（委托人）因对___（出具责任认定书的机构名称）于_年月日作出的编号为___的责任认定书有异议，特委托_（受托人姓名）作为我的代理人，代为进行以下事项：
提交复议申请：向______（复议机关名称）提交对责任认定书的复议申请，并准备相关复议材料。
参与复议程序：在复议过程中，代表我与复议机关进行沟通，陈述复议请求和理由，提交证据材料，参加复议听证会（如有）等。
接收复议结果：代为接收复议机关作出的复议决定书，并及时向我转达复议结果。
委托权限：
本人授予受托人全权处理上述委托事项，受托人在处理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以承认并承担相应的法律责任。
委托期限：
本委托书自__年月__日起至复议程序终结（包括复议决定书送达）之日止。
委托人声明：
本人保证所填写的信息真实有效，对受托人在委托事项范围内所实施的行为承担法律责任。如有虚假或不当行为，愿承担相应的法律责任。
委托人签字（捺印）：__________ 日期：__年月__日
受托人签字（捺印）：[你的签名] 日期：__年月__日
请根据您的具体情况填写相关信息，并在需要的地方签字捺印。如果您在填写过程中有任何疑问或需要进一步的法律帮助，请随时向我咨询。