体检委托函是委托方(如单位或个人)委托受托方(医院)进行指定体检项目并明确双方权利义务的书面函件。以下是一份体检委托函的基本样式和内容要点:
一. 标题
二. 委托方信息
三. 受托方信息
四. 委托事项
五. 体检对象
六. 体检时间
七. 费用与支付
八. 其他约定
九. 委托方声明
十. 签字盖章
例如,一份简单的体检委托函可能如下:
体检委托函
委托方:XX公司 联系地址:XX市XX区XX路XX号 联系电话:XXXX-XXXXXXX
受托方:XX医院 医院地址:XX市XX区XX路XX号 联系电话:XXXX-XXXXXXX
兹委托贵院对我单位全体员工进行如下体检项目:血常规、尿常规、肝功能、心电图。体检时间为2023年X月X日至X月X日。体检费用由我单位承担,于体检完成后按贵院提供的费用清单支付。请贵院在体检过程中注意保护体检者的隐私,体检结果仅用于本次员工健康检查。
我单位对本次委托事项及所填写的信息真实性负责。
委托方签字(盖章):__________ 日期:__年月__日
受托方签字(盖章):__________ 日期:__年月__日
我建议在撰写体检委托函时,务必根据具体情况调整内容,确保所有信息准确无误,并妥善保管好双方签字盖章后的原件,以备不时之需。如有进一步需要,您可以继续咨询我。