医保检查内容涵盖了医疗保障基金使用的多个方面,旨在确保基金的合理、有效和安全使用。以下是医保检查的主要内容:
一、针对定点医疗机构的检查
费用收取:
- 重复收费、超标准收费、分解项目收费。
- 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施进行收费。
诊疗行为:
- 违反诊疗规范,如过度诊疗、过度检查,提供其他不必要的医药服务。
- 分解住院、挂床住院等不正当行为。
医保基金支付范围:
- 将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。
- 违规为参保人员转卖药品,接受返还现金、实物或获得其他非法利益提供便利。
内部管理与制度:
- 是否建立了医疗保障基金使用内部管理制度。
- 是否有专门机构或人员负责医疗保障基金使用管理工作。
- 是否按规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用相关数据。
其他违规行为:
- 拒绝医疗保障等行政部门监督检查或提供虚假情况。
- 诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或串通他人虚开费用单据。
- 其他骗取医疗保障基金支出的行为。
二、针对定点零售药店的检查
- 虚假购药:伪造处方或费用清单,空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。
- 倒卖医保药品:参与倒卖医保药品的非法活动。
- 串换药品:将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算,伪造、变造医保药品的“进、销、存”票据和账目。
三、针对参保个人的检查
- 冒名使用:将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。
- 重复享受待遇:重复享受医疗保障待遇。
- 转卖药品:利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或获得其他非法利益。
四、特殊检查领域与方式
- 重点领域:如重症医学、麻醉、肺部肿瘤、心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等领域,将受到特别关注。
- 飞行检查:不预先告知的现场监督检查,具有“以上查下、交叉互查”的特点,由多部门联合组织,专业化程度高,检查规模化集中化。
- 自查自纠与“回头看”:定点机构需进行自查自纠,同时,飞行检查将抽取一定比例往年已查机构进行“回头看”,确保问题整改到位。
综上所述,医保检查内容广泛且深入,旨在通过全面的检查确保医保基金的合理使用和安全管理。