医疗纠纷私了协议书是医患双方就医疗纠纷的解决达成一致意见后，以书面形式固定下来的协议。在撰写此类协议书时，需要确保内容全面、合法、有效，以维护双方的合法权益。以下是一份医疗纠纷私了协议书的撰写指南及示例：

一、撰写指南

1. 标题与双方信息：

   • 标题应明确为“医疗纠纷私了协议书”。
   • 双方信息应包括医患双方的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息。

2. 纠纷概述：

   • 简要描述医疗纠纷的起因、经过和现状，包括患者就诊的医疗机构、就诊时间、诊断结果、治疗过程以及纠纷的具体争议点。

3. 协议内容：

   • 赔偿金额与支付方式：明确医方应向患方支付的赔偿金额，以及支付方式和支付时间。赔偿金额应包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金（如适用）、死亡赔偿金（如适用）等。
   • 责任承担：明确医患双方对纠纷的责任承担情况，包括医方是否承认存在医疗过错，以及过错程度等。
   • 保密条款：双方可约定对协议内容及纠纷解决过程保密，以保护双方的隐私和声誉。
   • 违约责任：明确如一方违反协议约定，应承担的违约责任和赔偿方式。

4. 协议生效与终止：

   • 明确协议生效的条件和时间，以及协议终止的条件和方式。

5. 争议解决：

   • 约定如双方在执行协议过程中发生争议，应如何解决，如协商、调解、仲裁或诉讼等。

6. 签字与盖章：

   • 协议应由医患双方签字或盖章，并注明签字或盖章的日期。

二、示例协议书

医疗纠纷私了协议书

甲方（医方）：[医疗机构名称] 地址：[医疗机构地址] 法定代表人：[法定代表人姓名] 联系方式：[联系电话]

乙方（患方）：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 身份证号码：[患者身份证号码] 联系方式：[联系电话]

鉴于乙方在甲方处就诊过程中发生医疗纠纷，双方经友好协商，就纠纷的解决达成如下协议：

一、纠纷概述

乙方于[就诊日期]在甲方处就诊，诊断为[诊断结果]，治疗过程中发生[具体争议点，如手术并发症、误诊等]。双方对此存在争议，经协商决定私了解决。

二、赔偿金额与支付方式

1. 甲方同意向乙方支付赔偿金共计人民币[赔偿金额]元（大写：[大写金额]）。
2. 赔偿金支付方式：[支付方式，如银行转账、现金等]。
3. 赔偿金支付时间：甲方应于本协议签订之日起[支付时间，如7日内]将赔偿金支付至乙方指定账户。

三、责任承担

甲方承认在本次医疗纠纷中存在一定过错，愿意承担相应的赔偿责任。乙方对甲方的过错表示谅解，并同意接受甲方的赔偿。

四、保密条款

双方同意对本协议内容及纠纷解决过程保密，不得向任何第三方透露。

五、违约责任

如一方违反本协议约定，应向对方支付违约金人民币[违约金金额]元，并赔偿对方因此遭受的损失。

六、协议生效与终止

1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议履行完毕后自动终止。

七、争议解决

如双方在执行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

甲方（盖章）：[医疗机构公章] 法定代表人（签字）：[法定代表人手写签名] 日期：[签订日期]

乙方（签字）：[患者手写签名] 日期：[签订日期]

在撰写和签署医疗纠纷私了协议书时，请务必确保内容合法、有效，并充分考虑双方的权益和义务。如有任何疑问或需要进一步的法律帮助，请随时向我咨询。