劳动能力申请鉴定表怎么填-杨维立律师|法行宝
2026-06-17 劳动纠纷

您好,关于劳动能力鉴定申请表的填写,这是一个涉及到您权益的重要流程,我会为您详细、清晰地解答。

首先,劳动能力鉴定申请表是依据《工伤保险条例》及相关法律法规制定的,用于评估工伤职工或职业病患者的劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度。填写时,请务必确保信息的真实性和准确性,因为虚假陈述可能导致鉴定无效或承担法律责任。

接下来,我将按照申请表的主要部分,为您详细讲解如何填写:

一、基本信息填写

  1. 姓名:请填写与身份证一致的名字,避免错别字。
  2. 性别/出生日期:按实际填写,如“男/1980年5月12日”。
  3. 身份证号:确保18位数字准确无误,最后一位如果是X,请大写。
  4. 联系电话:填写您常用的手机号码,便于后续通知和沟通。
  5. 工作单位:填写您当前或最近一份工作的全称,如“XX有限公司”。
  6. 职业/工种:明确您的具体岗位,如“车间操作工”、“会计”等。
  7. 申请日期:填写您提交申请的当天日期,格式为“YYYY年MM月DD日”。

二、伤病情况描述

  1. 伤病名称:请详细描述您的伤病情况,如骨折需注明部位,疾病需写明类型。若有多种伤病,可分项列出。
  2. 受伤/患病时间:精确到年月日,如“2023年3月15日”。
  3. 致伤原因:如果是工伤,请说明事故经过;如果是疾病,请简述诱因。
  4. 治疗情况:描述您已完成的治疗和当前用药或康复措施。

三、医疗诊断证明

  1. 医院名称:填写出具诊断证明的医疗机构全称。
  2. 诊断结果:直接引用医生的结论,如“左侧肢体偏瘫,肌力Ⅲ级”。
  3. 证明材料:需附上诊断书原件或复印件(加盖医院公章),以及包含检查数据的报告(如CT报告、肌电图结果)更佳。

四、劳动能力自评

  1. 日常活动影响:描述伤病对您日常活动的影响,如“无法长时间站立”或“生活部分自理”。
  2. 工作能力变化:说明您是否能胜任原岗位,以及是否需要调整工作内容。

五、申报材料清单

请确保您提交了所有必备材料,如身份证复印件、医疗诊断证明及病历、用人单位证明(工伤需提供事故说明及劳动关系证明)等。如有可选材料,如既往劳动能力鉴定报告、伤残影像资料等,也可一并提交。

六、注意事项

  1. 请务必在指定位置签名并注明日期,以确认信息的真实性。
  2. 根据当地要求,您可以选择线下窗口或线上平台提交申请表及相关材料。
  3. 建议保留申请材料副本备查,以防万一。

最后,由于各地政策可能略有差异,我建议您提前咨询当地人社部门或劳动能力鉴定机构,获取最新的表格及要求。希望这些解答能帮助您顺利完成劳动能力鉴定申请表的填写。如果您还有其他问题或需要进一步的帮助,请随时告诉我。