提交工伤鉴定申请委托书怎么写-夏彬彬律师|法行宝
2026-06-12 劳动纠纷

工伤鉴定申请委托书的核心要点是明确委托人与受托人的基本信息、委托事项、权限范围及委托期限,并由双方签字确认。以下是具体撰写建议及模板参考:

  1. 标题与基本信息

    • 标题直接写明“工伤鉴定申请委托书”,确保文件性质明确。
    • 需包含委托人(工伤职工本人或其近亲属)和受托人(如律师、亲属或同事)的姓名、身份证号、联系方式等基本信息,确保身份可查。
  2. 委托事项

    • 明确委托目的为“代为申请工伤认定及劳动能力鉴定”,可细化至具体环节(如提交材料、领取鉴定结论等)。
    • 示例表述:“委托人因工作受伤,现委托受托人代为办理工伤认定申请、劳动能力鉴定申请及相关手续。”
  3. 委托权限

    • 需明确权限范围,避免模糊表述。例如:
      • 代为提交工伤认定申请表、医疗证明等材料;
      • 代为签收工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书;
      • 代为陈述事实、参与调查核实(如需)。
    • 注意:若涉及重大权利处分(如放弃鉴定、和解等),需特别注明并由委托人书面确认。
  4. 委托期限

    • 建议明确起止日期,如“自签署之日起至工伤认定及劳动能力鉴定程序终结之日止”,避免期限过长导致风险。
  5. 双方签字与日期

    • 委托人需亲笔签名并按手印(若委托人为近亲属,需附关系证明);
    • 受托人签字并注明日期,确保文件生效。

模板参考:

工伤鉴定申请委托书  

委托人(姓名/名称):________,身份证号:________,联系电话:________  
受托人(姓名):________,身份证号:________,联系电话:________  

委托事项:  
委托人因________(简要说明受伤经过),现委托受托人代为办理以下事项:  
1. 代为提交工伤认定申请及相关材料;  
2. 代为签收工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书;  
3. 代为陈述事实、参与调查核实(如需)。  

委托权限:  
受托人在上述委托事项范围内所签署的文件,委托人均予以认可,并承担相应法律责任。  

委托期限:  
自________年____月____日起至工伤认定及劳动能力鉴定程序终结之日止。  

委托人(签字/手印):________  
受托人(签字):________  
日期:________年____月____日  

注意事项:

  • 若委托人为近亲属,需附户口本、结婚证等关系证明;
  • 若委托律师,需附律师事务所公函及律师执业证复印件;
  • 建议一式三份,委托人、受托人、社保部门各留存一份。

如有其他细节需要补充或调整,可直接向我咨询。