个人申请劳动能力鉴定表怎么填写-蔡娜律师|法行宝
2026-06-12 劳动纠纷

填写个人申请劳动能力鉴定表是一个需要细致和准确的过程,因为它直接关系到您的劳动能力鉴定结果和后续的相关权益。以下是一份详细的填写指南,帮助您完成这一任务:

一、基本信息填写

  1. 姓名:请确保填写的姓名与您的身份证上的姓名完全一致,避免出现错别字。

  2. 性别/出生日期:按照您的实际情况填写,例如“男/1980年5月12日”。

  3. 身份证号:仔细核对您的身份证号码,确保18位数字准确无误,特别是最后一位如果是X,需要大写。

  4. 联系电话:填写您常用的手机号码,以便劳动能力鉴定机构在需要时能够及时与您联系。

  5. 工作单位:填写您当前或最近一份工作的全称,例如“XX有限公司”。

  6. 职业/工种:明确您具体的岗位,例如“车间操作工”、“会计”等。

  7. 申请日期:填写您提交申请的当天日期,格式为“YYYY年MM月DD日”。

二、伤病情况描述

  1. 伤病名称:详细描述您的伤病情况,如果是骨折,需要注明具体部位,例如“左胫骨骨折”;如果是疾病,需要写明类型,例如“糖尿病Ⅱ型”。如果您有多种伤病,可以分项列出。

  2. 受伤/患病时间:精确到年月日,例如“2023年3月15日”。

  3. 致伤原因:

    • 如果是工伤,需要详细说明事故经过,例如“工作中搬运重物时扭伤腰部”。
    • 如果是疾病,需要简述诱因,例如“长期伏案工作导致颈椎病”。
  4. 治疗情况:

    • 描述您已经完成的治疗,例如“已手术内固定,术后恢复中”。
    • 说明您当前正在使用的药物或康复措施,例如“每日服用降压药,定期理疗”。

三、医疗诊断证明

  1. 医院名称:填写出具诊断证明的医疗机构的全称。

  2. 诊断结果:直接引用医生的结论,例如“左侧肢体偏瘫,肌力Ⅲ级”。

  3. 证明材料:

    • 需要附上诊断书的原件或复印件,并确保复印件上加盖了医院的公章。
    • 如果可能,提供包含检查数据的报告,如CT报告、肌电图结果等,这将有助于更准确地评估您的劳动能力。

四、劳动能力自评

  1. 日常活动影响:描述您的伤病对日常活动的影响,例如“无法长时间站立(超过30分钟即感疼痛)”或“生活部分自理,需他人协助穿衣”。

  2. 工作能力变化:

    • 说明您是否还能胜任原岗位的工作,例如“原从事焊接工作,现因手抖无法操作设备”。
    • 如果需要调整工作内容,也请在此说明,例如“建议转为轻体力岗位”。

五、申报材料清单

  1. 必备材料:

    • 身份证复印件(正反面)。
    • 医疗诊断证明及病历。
    • 如果是工伤,还需要提供用人单位的事故说明及劳动关系证明。
  2. 可选材料:

    • 如果您之前进行过劳动能力鉴定,可以附上之前的鉴定报告。
    • 提供伤残影像资料,如X光片、MRI胶片等,这将有助于更直观地了解您的伤病情况。

六、注意事项

  1. 信息真实性:请确保您填写的所有信息都是真实的,虚假陈述可能导致鉴定无效或承担法律责任。

  2. 签字确认:在申请表的指定位置亲笔签名,并注明日期。

  3. 提交方式:根据当地的要求,您可以选择通过线下窗口或线上平台提交申请。无论哪种方式,都建议保留申请材料的副本以备查。

示例模板(部分)

简易劳动能力鉴定申请表

姓名:XXX                性别:男/女          出生日期:XXXX年XX月XX日  
身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX    联系电话:XXXXXXXXXXX  
工作单位:XXX公司        职业/工种:XXX  
申请日期:XXXX年XX月XX日  

【伤病情况】  
伤病名称:①XXX骨折 ②XXX疾病  
受伤时间:XXXX年XX月XX日  
致伤原因:工作中XXX导致XXX  
治疗情况:已XXX治疗,目前XXX  

【医疗诊断证明】  
医院名称:XXX医院  
诊断结果:XXX  
证明材料:附诊断书(编号:XXX)、XXX报告(X张)  

【劳动能力自评】  
目前XXX,建议XXX。  

申请人签名:__________      日期:XXXX年XX月XX日  

希望这份指南能够帮助您准确、完整地填写个人申请劳动能力鉴定表。如果您在填写过程中遇到任何问题或需要进一步的帮助,请随时咨询当地的劳动能力鉴定机构或相关部门。