工亡仲裁申请书的撰写需包含以下核心内容,并按照规范格式呈现:
标题与基本信息
- 标题明确为“劳动仲裁申请书(工亡争议)”。
- 申请人信息:姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址(若为死者家属,需注明与死者关系)。
- 被申请人信息:用人单位全称、统一社会信用代码、地址、法定代表人姓名及职务。
仲裁请求
- 核心诉求:明确要求被申请人支付工亡相关待遇,包括但不限于:
- 一次性工亡补助金(按上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍计算);
- 丧葬补助金(按统筹地区上年度职工月平均工资的6倍计算);
- 供养亲属抚恤金(针对符合条件的配偶、父母、子女等,按月支付工资的30%-40%);
- 其他合理费用(如医疗费、护理费、交通费等,需附证据)。
- 法律依据:引用《工伤保险条例》第三十九条、第六十二条等条款,说明请求的合法性。
事实与理由
- 劳动关系证明:说明申请人与用人单位存在劳动关系(如劳动合同、工资记录、工牌等)。
- 工亡事实:详细描述事故发生时间、地点、原因(如工作时间、工作岗位因公死亡),并附工伤认定决定书(若已认定)。
- 用人单位过错:若用人单位未依法缴纳工伤保险,需强调其应承担全部赔偿责任(《工伤保险条例》第六十二条)。
- 协商过程:简述与用人单位协商未果的情况(如有)。
证据清单
- 列明提交的证据名称及证明目的,例如:
- 工伤认定决定书(证明工亡性质);
- 劳动关系证明(劳动合同、工资流水等);
- 死亡证明、户籍注销证明(证明死亡事实);
- 供养亲属身份证明(如户口本、亲属关系公证书);
- 医疗费用票据(如涉及抢救费用)。
结尾与签署
- 写明“此致”及具体的劳动争议仲裁委员会名称(如“XX市XX区劳动人事争议仲裁委员会”)。
- 申请人签名(或按手印)、日期,并附联系方式。
注意事项:
- 格式规范:使用A4纸打印,一式三份(仲裁委、被申请人、申请人各一份),手写需字迹清晰。
- 时效性:工亡争议申请仲裁的时效为1年,自知道或应当知道权利被侵害之日起计算。
- 专业协助:若对赔偿标准、证据收集或程序有疑问,可直接向我咨询,我会结合具体案情提供详细指导。
示例条款参考(需根据实际情况调整):
“请求裁决被申请人支付申请人一次性工亡补助金XXX元(按2023年全国城镇居民人均可支配收入51821元×20计算)、丧葬补助金XXX元(按XX市2023年职工月平均工资XXX元×6计算)、供养亲属抚恤金每月XXX元(按死者工资XXX元的40%计算,支付至XX年XX月)。”
如有具体案情或证据材料,可进一步向我说明,我会协助完善申请书内容。