工伤鉴定复查申请书撰写指南
一、申请人信息
在申请书的开头，需要详细填写申请人的个人信息，包括：
- 姓名：[您的全名]
- 性别：[男/女]
- 年龄：[具体年龄]
- 身份证号：[您的身份证号码]
- 联系电话：[您的联系电话，确保畅通以便接收通知]
- 工作单位：[您的单位全称]
- 住址：[您的详细居住地址]
二、申请事项
明确表述您的申请目的，例如：
“请求对申请人[具体受伤部位]的工伤情况进行复查鉴定，以确定当前的伤残等级及相关工伤待遇。”
三、事实与理由
此部分是申请书的核心，需要详细、清晰地阐述工伤事故的经过、初次鉴定情况以及申请复查鉴定的原因。
工伤事故经过
- 具体日期：[事故发生的具体日期]
- 地点：[工作场所的具体位置]
- 经过：[详细描述事故发生的过程，包括您正在进行的工作内容、事故发生的具体原因（如设备故障、操作失误等，需说明非本人主要责任）]
- 伤情：[受伤部位及伤情描述，如“右手被机器压伤，造成右手中指骨折、肌腱断裂”等，并附上医疗证明文件，如医院诊断书、病历号等]
初次工伤认定及鉴定情况
- 认定日期：[初次工伤认定的具体日期]
- 认定机构：[作出工伤认定的机构名称]
- 认定结果：[认定文书的编号及结论，如“《认定工伤决定书》认定申请人此次受伤为工伤”]
- 初次鉴定日期：[初次劳动能力鉴定的具体日期]
- 鉴定机构：[作出初次鉴定的机构名称]
- 鉴定结果：[鉴定文书的编号及结论，如“《劳动能力鉴定结论通知书》鉴定申请人伤残等级为X级”]
申请复查鉴定的原因
- 伤情变化：[详细描述自初次鉴定以来，您的伤情恢复情况。如恢复不理想，存在明显的功能障碍，影响了日常生活和工作能力。举例说明功能障碍的具体表现，如“右手中指活动受限，无法完成精细动作，握力明显下降”等]
- 新症状或加重症状：[如果随着时间的推移，您发现受伤部位出现了新的症状或原有症状加重，如“疼痛加剧、麻木感扩散”等，也需详细描述]
- 鉴定必要性：[基于以上情况，说明目前的身体状况与初次鉴定时已发生了较大变化，为了准确反映您的实际伤残程度和工伤待遇需求，特申请工伤复查鉴定]
四、证据材料清单
列出您将提交的所有证据材料，包括但不限于：
- 身份证复印件：证明您的身份信息。
- 工伤认定决定书复印件：证实您受伤属于工伤。
- 初次劳动能力鉴定结论通知书复印件：作为本次复查鉴定的对比依据。
- 近期病历资料：包括门诊病历、住院病历、检查报告等，反映您最新的病情和治疗情况。
- 其他相关证据材料：如有证人证言、康复训练记录、现场照片等，可一并提交，以支持您的复查鉴定请求。
五、请求事项
在申请书的结尾，明确表达您的请求：
“恳请贵部门安排专业的鉴定机构和人员对申请人的工伤情况进行复查鉴定，并根据鉴定结果依法调整申请人的工伤待遇。”
六、签名与日期
在申请书的右下角，签上您的姓名，并注明申请日期。
示例结尾：
“此致
[具体受理工伤复查鉴定的部门名称]
申请人（签名）：[您的姓名]
[申请日期]”
请按照上述指南撰写工伤鉴定复查申请书，并确保所有信息真实、准确、完整。如有需要，您还可以咨询当地劳动能力鉴定委员会或社保部门，以获取更具体的指导和帮助。