在申请劳动能力鉴定时，填写劳动能力鉴定申请表是一个关键步骤，同时还需要准备一系列相关材料。以下是一个详细且清晰的填写指南及所需材料说明：
一、劳动能力鉴定申请表填写指南
基本信息填写
- 姓名：确保与身份证上的姓名完全一致，避免错别字。
- 性别/出生日期：按实际性别和出生日期填写，格式如“男/1980年5月12日”。
- 身份证号：准确填写18位身份证号码，最后一位如果是X需大写。
- 联系电话：填写常用的手机号码，以便后续通知和联系。
- 工作单位：填写当前或最近一份工作的全称，如“XX有限公司”。
- 职业/工种：明确具体岗位，如“车间操作工”、“会计”等。
- 申请日期：填写提交申请的当天日期，格式为“YYYY年MM月DD日”。
伤病情况描述
- 伤病名称：详细注明伤病名称，如骨折需注明部位（如“左胫骨骨折”），疾病需写明类型（如“糖尿病Ⅱ型”）。若有多种伤病，可分项列出。
- 受伤/患病时间：精确到年月日，如“2023年3月15日”。
- 致伤原因：工伤需说明事故经过，疾病需简述诱因。
- 治疗情况：描述已完成的治疗和当前用药或康复措施。
医疗诊断证明
- 医院名称：填写出具诊断证明的医疗机构全称。
- 诊断结果：引用医生的结论，如“左侧肢体偏瘫，肌力Ⅲ级”。
- 证明材料：需附诊断书原件或复印件（加盖医院公章），包含检查数据更佳。
劳动能力自评
- 日常活动影响：描述伤病对日常活动的影响，如“无法长时间站立”。
- 工作能力变化：说明原岗位是否胜任，是否需要调整工作内容。
签字确认
- 在指定位置签名并注明日期，确保信息的真实性和有效性。
二、所需提交的材料
身份证明
- 申请人的有效身份证件，如居民身份证、社会保障卡或户口本等。
工伤认定决定书（如适用）
- 对于因工伤申请劳动能力鉴定的职工，需提供由相关部门出具的工伤认定决定书原件和复印件。
医疗诊断证明及病历资料
- 包括医院出具的诊断书、完整的病历记录、检查报告等。
职业病诊断证明书（如适用）
- 对于因职业病申请劳动能力鉴定的职工，需提供具有职业病诊断资质的医疗机构出具的职业病诊断证明书。
影像资料（如适用）
- 如X光片、CT片、MRI片等医学影像资料，有助于更直观地展示身体状况和损伤情况。
其他相关材料
- 根据具体情况而定，可能包括工作单位出具的证明、社保缴纳记录、授权委托书等。
三、注意事项
- 信息真实性：确保提交的所有材料都是真实有效的，虚假陈述可能导致鉴定无效或法律责任。
- 材料完整性：按照要求准备并提交所有必要的材料，避免遗漏或缺失。
- 咨询专业人士：如在准备材料或填写申请表过程中有任何疑问，建议咨询专业的法律人士或相关部门的工作人员。
四、示例模板（部分）
劳动能力鉴定申请表
姓名：张三 性别：男 出生日期：1985年6月10日
身份证号：123456789012345678 联系电话：138XXXX1234
工作单位：XX机械制造厂 职业/工种：钳工
申请日期：2023年10月20日
【伤病情况】
伤病名称：①右臂尺骨骨折 ②右手神经损伤
受伤时间：2023年5月12日
致伤原因：工作中操作冲压机时被模具压伤
治疗情况：已行钢板内固定术，术后康复训练中，右手握力恢复至正常水平的60%
【医疗诊断证明】
医院名称：XX市人民医院
诊断结果：右臂功能受限，右手精细动作障碍
证明材料：附诊断书（编号：2023-HP-0512）、X光片（2张）
...（其他部分根据实际情况填写）
申请人签名：__________ 日期：2023年10月20日
请根据实际情况填写完整申请表，并准备好所有必要的材料。如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时咨询相关部门或专业人士。