工伤鉴定申请表需按以下步骤填写,核心要点是确保信息真实、完整、清晰,避免因填写错误影响鉴定进度。以下是具体填写说明:
一、基础信息部分(需逐项核对)
申请人信息
- 姓名、身份证号、联系方式(手机/固定电话)必须与身份证一致,联系方式需保持畅通以便接收通知。
- 填写“与伤者关系”时,若为本人申请则填“本人”,若为家属代填需注明关系(如配偶、子女)并附授权委托书。
用人单位信息
- 单位全称需与营业执照或公章一致,地址填写注册地址或实际办公地址。
- 联系人建议填写单位人事或安全部门负责人,联系方式需能直接联系到相关人员。
二、工伤事故信息(关键时间节点需精确)
事故时间
- 需精确到年、月、日、时、分(如2023年8月15日14:30),若无法确定具体时间,可填写大致时段(如“上午10点左右”)。
事故地点
- 填写具体工作场所(如车间、工地、办公室),若为外出工作需注明外出原因(如送货、客户拜访)。
事故经过
- 简明描述事故原因(如“操作机器时被夹伤”)、受伤部位(如“左手食指骨折”)及救治过程(如“现场同事送至XX医院急诊”)。
- 避免主观评价(如“单位安全管理不到位”),仅陈述客观事实。
三、医疗信息(需与病历一致)
首次就诊时间
- 填写受伤后第一次就医的日期,需与门诊病历或急诊记录一致。
诊断结果
- 填写医院出具的初步诊断(如“左桡骨远端骨折”),若有多处受伤需全部列出。
- 附上病历、诊断证明、影像报告等材料的复印件作为依据。
四、其他注意事项
签名与日期
- 申请人需本人签名并按手印,代填人需签署代填人姓名及与伤者关系。
- 填写日期需与提交申请表的日期一致。
材料清单
- 除申请表外,需提交劳动合同(或劳动关系证明)、医疗材料、事故证明(如交警责任认定书、工友证言)等。
提示:填写前建议先复印一份空白表试填,确认无误后再填写正式表。若对某项内容不确定(如工伤认定标准),可直接向我咨询,我会结合具体案例为您分析。