工伤认定申请委托书怎么写-滕德强律师|法行宝
2026-04-07 劳动纠纷

工伤认定申请委托书的核心要点是明确委托人与受托人的身份信息、委托事项、权限范围及委托期限,并由双方签字确认。以下是具体撰写建议及模板参考:

  1. 标题与基本信息

    • 标题直接写明“工伤认定申请委托书”,避免歧义。
    • 需包含委托人(受伤职工或其近亲属)和受托人(如律师、亲属或单位代表)的姓名、身份证号、联系电话及地址,确保主体明确。
  2. 委托事项

    • 明确委托目的为“代为办理工伤认定申请相关事宜”,可细化包括提交材料、接收文书、参与调查等具体事项,避免权限模糊。
    • 示例条款:
      “委托事项:代为向XX市/区人力资源和社会保障局申请工伤认定,包括但不限于提交申请表、医疗证明、劳动关系证明等材料,签收相关法律文书,并配合调查核实。”
  3. 委托权限与期限

    • 权限范围建议采用“一般授权”或“特别授权”分类:
      • 一般授权:仅代为提交材料、签收文书等程序性事项。
      • 特别授权:可包括陈述事实、代为承认、放弃或变更申请请求等实体权利(需谨慎授权,建议明确列举)。
    • 委托期限应覆盖工伤认定全流程,通常写明“自签署之日起至工伤认定决定作出之日止”。
  4. 双方签字与日期

    • 委托书需由委托人本人签字(或按手印),受托人签字确认接受委托。
    • 注明签署日期,确保时效性。

附:工伤认定申请委托书模板

工伤认定申请委托书  

委托人(姓名/名称):________,身份证号/统一社会信用代码:________,联系电话:________,地址:________。  
受托人(姓名):________,身份证号:________,联系电话:________,地址:________。  

委托事项:  
委托人因________(受伤经过简述),现委托________(受托人姓名)代为办理工伤认定申请相关事宜,具体包括:  
1. 代为提交工伤认定申请表、医疗诊断证明、劳动关系证明等材料;  
2. 代为签收人力资源和社会保障局送达的法律文书;  
3. 代为配合调查核实并陈述相关事实;  
4. 其他________(根据实际情况补充)。  

委托权限:  
□ 一般授权(仅程序性事项)  
□ 特别授权(包括但不限于承认、放弃、变更申请请求,进行和解等,需明确列举)  

委托期限:  
自____年____月____日起至工伤认定决定作出之日止。  

委托人(签字/按手印):________  
受托人(签字):________  
日期:____年____月____日  

注意事项:

  1. 若受托人为律师,需附律师执业证复印件;若为单位代表,需附授权文件。
  2. 委托书建议一式三份,委托人、受托人、人社局各留存一份。
  3. 根据《工伤保险条例》第十八条,工伤认定申请需在事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起1年内提出,需注意时效。

如有其他细节需要补充或调整,可直接向我咨询。