先予执行申请书（执行依据部分撰写指南）

在撰写先予执行申请书时，若需明确作出执行依据的相关内容，可参考以下结构化指南，结合具体案情调整细节，确保逻辑清晰、法律依据充分。

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一、标题与基本信息

1. 标题
   居中写明“先予执行申请书”。

2. 当事人信息

   • 申请人（原告）：姓名/名称、性别、年龄、住址、联系方式等。
     
   • 被申请人（被告）：同上（若有多名被申请人需分别列明）。
     示例：
     > 申请人：张三，男，30岁，汉族，住XX市XX区XX路XX号，联系电话XXX。
     > 被申请人：李四，女，28岁，汉族，住XX市XX区XX小区X栋X单元，联系电话XXX。

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二、案由与请求事项

1. 案由
   明确案件性质（如追索赡养费、医疗费、劳动报酬等紧急情况）。
   示例：

   案由：追索医疗费用纠纷

2. 请求事项
   具体说明要求被申请人先行履行的义务内容（如支付金额、行为履行等）。
   示例：

   请求事项：依法裁定被申请人立即向申请人支付医疗费人民币50,000元。

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三、执行依据的核心内容（事实与理由）

此部分需重点阐述权利义务关系明确性及情况紧迫性，并引用法律条款支持申请。

1. 事实部分

   • 简述案件背景（如交通事故、疾病等导致急需费用）。
     
   • 说明被申请人未履行义务的具体情况（如拒付、拖欠等）。
     示例：
     > 事实与理由：申请人因交通事故受伤住院，已产生医疗费10万元，其中被申请人承诺承担5万元但未支付。现申请人家庭无力垫付剩余费用，若不及时治疗将导致伤残。

2. 法律依据

   • 引用《民事诉讼法》第111条（先予执行适用情形）：
     > “人民法院对下列案件，根据当事人的申请，可以裁定先予执行：……（四）追索赡养费、扶养费、抚育费、抚恤金、医疗费用的……”
     
   • 强调符合“权利义务关系明确”及“不执行将严重影响生活或生产经营”的条件。
     示例：
     > 根据《民事诉讼法》第111条，本案中申请人与被申请人的医疗费用分担责任已由交警部门责任认定书确认，权利义务关系明确。且申请人目前处于昏迷状态，需持续治疗，情况紧急。

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四、证据清单

列明支持申请的关键证据材料（需与执行依据相关），例如：

1. 医疗诊断证明书（证明伤情及费用必要性）；
   
2. 费用清单或发票（证明已产生费用）；
   
3. 责任认定书或协议书（证明被申请人应承担义务）；
   
4. 催告记录（证明已要求被申请人履行但未果）。
   示例：
   > 附证据：
   > 1. XX医院诊断证明书及住院记录；
   > 2. 医疗费用明细单（总金额10万元，被申请人应承担5万元）；
   > 3. 交警部门《交通事故责任认定书》（认定被申请人负主要责任）；
   > 4. 申请人向被申请人发送的催款短信截图。

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五、结尾与落款

1. 结尾
   写明提交法院名称，并使用规范用语。
   示例：

   此致
   XX市XX区人民法院

2. 落款
   申请人签名/盖章，注明日期。
   示例：

   申请人：张三（签字）
   年 月 日

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六、注意事项

1. 适用情形：仅限法律明确规定的紧急情况（如医疗费、赡养费等），其他案件需谨慎申请。
   
2. 担保要求：法院可能要求申请人提供担保（如财产抵押或保证人），需提前准备。
   
3. 时效性：建议在起诉时或诉讼中尽早提出，避免延误治疗或生活困境。
   
4. 语言规范：避免情绪化表述，重点突出“紧迫性”和“合法性”。

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示例模板整合

先予执行申请书  
申请人：张三，男，30岁，汉族，住XX市XX区XX路XX号，联系电话XXX。  
被申请人：李四，女，28岁，汉族，住XX市XX区XX小区X栋X单元，联系电话XXX。  

案由：追索医疗费用纠纷  

请求事项：  
依法裁定被申请人立即向申请人支付医疗费人民币50,000元。  

事实与理由：  
申请人因交通事故受伤住院，已产生医疗费10万元。根据交警部门《交通事故责任认定书》，被申请人负主要责任，应承担其中5万元。但被申请人拒不支付，导致申请人家庭无力继续治疗。若不及时手术，申请人将面临伤残风险。根据《民事诉讼法》第111条，本案权利义务关系明确，且情况紧急，特申请先予执行。  

附证据：  
1. XX医院诊断证明书及住院记录；  
2. 医疗费用明细单（总金额10万元）；  
3. 交警部门《交通事故责任认定书》；  
4. 催款短信截图。  

此致  
XX市XX区人民法院  
申请人：张三（签字）  
年 月 日  

通过以上结构化撰写，可确保先予执行申请书的执行依据部分逻辑严密、依据充分，提高法院裁定支持的概率。如案情复杂，建议咨询专业律师进一步完善。