申请书核心结论：您需要撰写一份包含个人基本情况、执行情况说明、申请保留费用的具体理由及金额、困难职工救助款申请说明、相关证明材料清单等内容的申请书，向法院申请保留必要的医药费、生活费及困难职工救助款。以下是具体撰写建议：

1. 申请书标题与称谓

• 标题：应明确反映申请内容，如“关于申请保留医药费、生活费及困难职工救助款的申请书”。
• 称谓：顶格写明受理申请的法院名称，如“XX市XX区人民法院”。

2. 申请人基本信息

• 详细列出申请人的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、住址等基本信息，以便法院准确识别申请人身份。

3. 执行情况说明

• 简要说明工资被法院执行的情况，包括执行案件的案号、执行法院、执行依据（如判决书、调解书等）、执行标的额等。
• 表明自己已了解并接受法院的执行决定，但因特殊情况（患大病）需申请保留部分费用。

4. 申请保留费用的具体理由及金额

• 医药费：详细说明所患疾病名称、病情严重程度、目前治疗阶段、已产生的医疗费用及预计未来一段时间内将产生的医疗费用。附上相关医疗证明文件，如诊断证明、医疗费用清单等。
• 生活费：根据当地最低生活保障标准或个人实际生活需求，合理估算每月所需生活费金额，并说明该金额的合理性。
• 具体金额：明确提出希望法院保留的医药费和生活费的具体金额，该金额应合理且能够满足基本生活和治疗需求。

5. 困难职工救助款申请说明

• 若您符合困难职工的条件，可同时申请困难职工救助款。说明自己符合救助条件的具体情况，如家庭经济状况、患病情况对工作和生活的影响等。
• 附上相关证明材料，如困难职工证明、低保证明等。

6. 承诺与保证

• 表明自己将积极配合法院的执行工作，如实提供相关信息和证明材料。
• 承诺所申请保留的费用将仅用于治疗疾病和维持基本生活，不挪作他用。

7. 结尾与落款

• 结尾部分可表达对法院理解和支持的感谢之情。
• 落款处写明申请人姓名、申请日期，并签字或盖章。

示例申请书框架：

关于申请保留医药费、生活费及困难职工救助款的申请书

XX市XX区人民法院：

申请人：XXX，性别，年龄，身份证号码，联系电话，住址。

执行情况说明：
（简要说明工资被执行的情况）

申请保留费用的具体理由及金额：

## 一、医药费：

（详细说明疾病情况、已产生及预计产生的医疗费用，附医疗证明）

## 二、生活费：

（根据当地标准或个人需求估算每月生活费，说明合理性）

困难职工救助款申请说明：
（说明符合救助条件的情况，附相关证明）

承诺与保证：
（表明配合执行、如实提供信息、费用专款专用的承诺）

此致
敬礼！

申请人：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日

请根据实际情况填写具体内容，并附上相关证明材料。如有任何疑问或需要进一步的法律帮助，请直接向我咨询。