医院医保诈骗罪的立案标准-张金荣律师|法行宝
2025-11-29 刑事辩护

您好,关于医院医保诈骗罪的立案标准,这主要涉及到《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》中的相关规定。以下我将为您详细阐述:

首先,我们需要明确医疗保障基金的范围,它包括基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。这些基金是群众的“救命钱”,任何骗取这些基金的行为都将受到法律的严惩。

接下来,我们来看哪些行为构成医保诈骗:

  1. 定点医药机构欺诈骗保行为:

    • 定点医药机构(如医疗机构、药品经营单位)若以非法占有为目的,实施如诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药,提供虚假证明材料,串通虚开费用单据,伪造、变造、隐匿、涂改、销毁相关医学或会计资料,虚构医药服务项目或虚开费用,分解住院、挂床住院,重复收费、超标准收费、分解项目收费,串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,将非医保支付范围的医药费用纳入医保结算等行为,均构成骗保。对组织、策划、实施人员,将依照刑法第二百六十六条的规定,以诈骗罪定罪处罚。若同时构成其他犯罪,将依照处罚较重的规定定罪处罚。
  2. 参保人骗保行为:

    • 参保人若以非法占有为目的,实施如伪造、变造、隐匿、涂改、销毁相关医学或会计资料,使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药,虚构医药服务项目或虚开费用,重复享受医疗保障待遇,利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等并接受非法利益,以及其他骗取医疗保障基金支出的行为,均构成骗保。同样,将依照刑法第二百六十六条的规定,以诈骗罪定罪处罚。若同时构成其他犯罪,将依照处罚较重的规定定罪处罚。
  3. 医疗保障机构骗保:

    • 医疗保障行政部门及经办机构工作人员若利用职务便利,骗取医疗保障基金支出的,将依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定,以贪污罪定罪处罚。
  4. 非法收购、销售药品:

    • 若明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的,将依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定,以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。若指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品进而非法收购、销售,则依照刑法第二百六十六条的规定,以诈骗罪定罪处罚。

在认定医保诈骗罪时,除了上述行为外,还需考虑行为人的主观明知程度。例如,在非法收购、销售药品的情况下,若药品价格明显异于市场价格,或行为人曾因实施类似行为受过刑事或行政处罚,或以非法收购、销售基本医疗保险药品为业等,均可认定行为人具有主观明知。

总之,医保诈骗罪的立案标准主要依据行为人的具体行为和主观明知程度来判断。若您发现任何医保诈骗行为,请及时拨打投诉举报电话,共同维护医保基金的安全。