填写劳动能力鉴定确认申请表时，需要确保信息的准确性和完整性，以便劳动能力鉴定委员会能够准确评估您的劳动能力状况。以下是一份详细的填写指南，帮助您完成申请表的填写：
一、基本信息填写
- 姓名：填写与身份证上完全一致的名字，避免错别字或简写。
- 性别/出生日期：按实际性别填写，出生日期格式为“YYYY年MM月DD日”。
- 身份证号：确保18位身份证号码准确无误，最后一位如果是X，需大写。
- 联系电话：填写常用的手机号码，确保能够及时接收到后续通知。
- 工作单位：填写当前或最近一份工作的全称，如“XX有限公司”。
- 职业/工种：明确具体岗位，如“车间操作工”、“会计”等。
- 申请日期：填写提交申请的当天日期，格式为“YYYY年MM月DD日”。
二、伤病情况描述
- 伤病名称：详细注明伤病名称，如骨折需注明部位（如“左胫骨骨折”），疾病需写明类型（如“糖尿病Ⅱ型”）。若有多种伤病，可分项列出。
- 受伤/患病时间：精确到年月日，如“2023年3月15日”。
- 致伤原因：
- 工伤需详细说明事故经过，如“工作中搬运重物时扭伤腰部”。
- 疾病需简述诱因，如“长期伏案工作导致颈椎病”。
- 治疗情况：描述已完成的治疗和当前用药或康复措施，如“已手术内固定，术后恢复中，每日服用降压药，定期理疗”。
三、医疗诊断证明
- 医院名称：填写出具诊断证明的医疗机构全称。
- 诊断结果：直接引用医生的结论，如“左侧肢体偏瘫，肌力Ⅲ级”。
- 证明材料：需附上诊断书原件或复印件（加盖医院公章），以及包含检查数据（如CT报告、肌电图结果）的医疗文件。
四、劳动能力自评
- 日常活动影响：描述伤病对日常活动的影响，如“无法长时间站立（超过30分钟即感疼痛）”或“生活部分自理，需他人协助穿衣”。
- 工作能力变化：说明原岗位是否胜任，如“原从事焊接工作，现因手抖无法操作设备”，以及是否需要调整工作内容，如“建议转为轻体力岗位”。
五、申报材料清单
- 必备材料：
- 身份证复印件（正反面）。
- 医疗诊断证明及病历。
- 用人单位证明（工伤需提供事故说明及劳动关系证明）。
- 可选材料：
- 既往劳动能力鉴定报告（如有）。
- 伤残影像资料（如X光片、MRI胶片）。
六、注意事项
- 信息真实性：确保所有填写信息真实有效，虚假陈述可能导致鉴定无效或承担法律责任。
- 签字确认：在申请表的指定位置亲笔签名，并注明日期。
- 提交方式：根据当地要求，可通过线下窗口或线上平台提交申请表及相关材料。建议保留申请材料副本备查。
示例模板（部分）
简易劳动能力鉴定申请表
姓名：XXX 性别：男/女 出生日期：XXXX年XX月XX日
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话：XXXXXXXXXXX
工作单位：XXX公司 职业/工种：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日
【伤病情况】
伤病名称：①XXX骨折 ②XXX疾病
受伤时间：XXXX年XX月XX日
致伤原因：工作中XXX导致XXX
治疗情况：已XXX治疗，目前XXX
【医疗诊断证明】
医院名称：XXX医院
诊断结果：XXX
证明材料：附诊断书（编号：XXX）、XXX报告（X张）
【劳动能力自评】
目前XXX，建议XXX。
申请人签名：__________ 日期：XXXX年XX月XX日
请根据实际情况填写申请表，并提前咨询当地人社部门或劳动能力鉴定机构获取最新表格及要求，以确保申请流程的顺利进行。