向村委申请调解交通事故纠纷的申请书,核心要点是清晰陈述事故经过、明确调解请求,并附上相关证据材料。以下是具体撰写建议:
标题与称谓
- 标题直接写明“交通事故纠纷调解申请书”,便于村委快速识别。
- 称谓为“XX村村民委员会”(或具体负责调解的部门,如“人民调解委员会”)。
申请人信息
- 写明申请人姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址等基本信息,确保村委能联系到你。
- 若涉及多人(如共同车主或伤者家属),需列明所有申请人信息。
事故经过描述
- 时间、地点:明确事故发生的具体时间(如“2023年X月X日X时”)、地点(如“XX村XX路段”)。
- 事故经过:客观陈述事故发生过程,包括车辆类型(如摩托车、电动车)、行驶方向、碰撞部位等。
- 责任认定:若交警已出具《交通事故责任认定书》,需注明认定结果(如“对方负全责”);若未认定,可写明双方对责任的争议点(如“对方认为我方超速,但我方认为对方未避让”)。
损失与诉求
- 人身损害:列明伤者姓名、受伤部位、治疗情况(如住院天数、医疗费金额)、是否构成伤残等。
- 财产损失:列明车辆维修费用、物品损坏价值(如手机、衣物)等。
- 其他费用:如误工费、护理费、交通费等,需附上相关证明(如工资单、医院证明)。
- 调解请求:明确提出调解目标,如“要求对方赔偿医疗费、误工费共计XX元”或“双方按责任比例分担损失”。
证据材料清单
- 附上事故现场照片、交警责任认定书、医疗费发票、维修清单、证人联系方式等材料,增强申请的说服力。
结尾与签名
- 写明“此致XX村村民委员会”,并由申请人签名、按手印,注明申请日期。
示例模板:
交通事故纠纷调解申请书
XX村村民委员会:
申请人:张三,男,45岁,身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXXXX,住址:XX村XX组。
事由:2023年X月X日X时,申请人驾驶电动车(车牌号:XX)在XX村XX路段与李四驾驶的摩托车(车牌号:XX)发生碰撞,导致申请人腿部受伤、电动车损坏。经交警认定,李四负全责(附《交通事故责任认定书》)。
损失情况:
1. 医疗费:XX元(附医院发票);
2. 误工费:XX元(附工资单及医院病假证明);
3. 电动车维修费:XX元(附维修清单)。
调解请求:要求李四赔偿医疗费、误工费、维修费共计XX元。
证据材料:
1. 交通事故责任认定书;
2. 医疗费发票;
3. 工资单及病假证明;
4. 电动车维修清单。
此致
XX村村民委员会
申请人:张三(签名、手印)
2023年X月X日
注意事项:
- 语言简洁明了,避免情绪化表述;
- 事实描述需与证据一致,切勿夸大或虚构;
- 若村委调解无果,可进一步通过交警部门或法院解决。
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