在填写工伤劳动纠纷调解申请书时，你需要确保内容清晰、准确，并充分陈述事实与法律依据。以下是一份详细的填写指南，帮助你完成这一过程：

一、申请书基本结构

1. 标题：

   • 居中写明“工伤劳动纠纷调解申请书”。

2. 申请人信息：

   • 姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式；
   • 工作单位名称及地址（若已离职，注明原单位）；
   • 现居住地址，以便接收调解文书。

3. 被申请人信息：

   • 单位全称、法定代表人姓名及职务、联系方式；
   • 统一社会信用代码，可通过“国家企业信用信息公示系统”查询。

二、调解请求

• 分项列明你的诉求，例如：
  • 确认劳动关系；
  • 要求支付工伤医疗费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金等；
  • 若未签劳动合同，可主张双倍工资差额；
  • 解除劳动关系的经济补偿金（如适用）。
• 每项请求需明确金额及计算依据，确保调解时有明确的参考。

三、事实与理由

1. 入职与受伤经过：

   • 详细描述入职时间、地点、岗位；
   • 叙述事故发生的具体时间、地点、岗位及事故细节（如机械操作受伤、通勤途中交通事故等）。

2. 工伤认定情况：

   • 说明是否已申请工伤认定，并附上《工伤认定决定书》编号；
   • 若尚未认定，需说明原因及后续计划。

3. 劳动能力鉴定：

   • 提供伤残等级及鉴定机构信息，附上《劳动能力鉴定书》；
   • 若尚未鉴定，需说明原因及预计鉴定时间。

4. 争议焦点：

   • 明确用人单位拒绝赔偿的具体行为，如拖欠医疗费、停发工资等；
   • 说明这些行为对你造成的影响。

5. 法律依据：

   • 引用《工伤保险条例》、《劳动合同法》等相关条款，支持你的诉求。

四、证据清单

• 列出你持有的所有相关证据，包括但不限于：
  • 劳动合同、工资流水、考勤记录；
  • 医疗诊断证明、工伤认定决定书、鉴定报告；
  • 沟通记录（短信、录音、邮件等）；
  • 其他能证明劳动关系或伤害事实的材料。
• 确保所有证据真实、合法且与案件直接相关。

五、结尾与附件

• 写明提交申请的调解委员会名称；
• 申请人签名、日期；
• 附上所有证据材料的复印件，并按清单顺序编号。

六、示例段落（事实与理由部分）

“申请人于XXXX年XX月入职被申请人处担任XX岗位。XXXX年XX月XX日，在工作时因XX原因导致XX伤害，经XX医院诊断为XX。XXXX年XX月XX日，XX市人力资源和社会保障局作出《工伤认定决定书》（编号XXX），认定此次伤害为工伤。同年XX月XX日，XX市劳动能力鉴定委员会评定为XX级伤残（《劳动能力鉴定书》编号XXX）。然而，被申请人仅支付部分医疗费后拒绝赔偿其他损失，且自XXXX年XX月起停发工资。根据《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十七条，被申请人应依法承担相应责任。”

七、注意事项

1. 时效问题：确保在知道权利被侵害之日起1年内提出调解申请。
2. 材料完整性：所有证据需真实、合法且与案件直接相关。
3. 法律援引：准确引用法条，避免笼统表述。
4. 语言规范：避免情绪化用语，客观陈述事实。
5. 咨询专业意见：对于复杂案件，建议提前向律师或法律援助机构寻求帮助。

按照上述指南填写工伤劳动纠纷调解申请书，可以确保你的申请内容清晰、准确，并充分陈述事实与法律依据，从而提高调解成功的可能性。