病例造假的认定通常由法院进行综合判断。在医疗纠纷中，如果涉嫌病历伪造或篡改，这将成为案件审理的重要焦点。法院会依据相关法律法规，结合具体案情，对病历的真实性、合法性及关联性进行严格审查。

具体来说，病历的伪造或篡改可能表现为多种形式，如大范围修改、缺页增页、不如实记录病人入院及治疗情况、电子病历的随意修改等。这些行为都可能违反《病历书写基本规范》等相关规定，进而被认定为伪造或篡改病历。

在认定过程中，法院可能会采取多种手段，包括但不限于：

1. 审查病历的书面形式：检查病历是否存在刮、粘、涂等修改痕迹，以及是否按照规范进行书写和签名。
2. 比对电子病历与封存病历：如果电子病历与封存病历存在不一致，法院将深入调查并要求医疗机构给出合理解释。
3. 调查病历内容的实质性错误：重点关注病历内容是否涉及关键诊疗行为的改动，以及这些改动是否影响了对病情和诊疗过程的真实反映。
4. 借助专业鉴定：在必要时，法院可能会委托专业鉴定机构对病历进行鉴定，以明确病历的真实性和完整性。

综上所述，病例造假的认定是一个复杂而严谨的过程，需要法院结合多方面证据和情况进行综合判断。如果您在医疗纠纷中遇到病历造假问题，建议您及时咨询专业律师，以便更好地维护自己的合法权益。