要求法院调解分期付款的申请书，应当写明申请人的基本信息、请求事项、事实与理由，以及具体的分期付款方案。以下是一个简要的模板和要点，供您参考：

一. 标题与申请人信息

• 标题：一般为“分期付款调解申请书”。
• 申请人信息：包括申请人的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式等。

二. 请求事项

• 明确表述请求法院对某案件进行调解，并希望达成分期付款的协议。

三. 事实与理由

• 简要陈述案件的基本事实，包括纠纷的起因、经过、现状等。
• 说明为何需要分期付款，如经济困难、资金周转问题等。
• 强调双方已有初步调解意愿，或说明分期付款对双方都有利，有助于化解矛盾。

四. 分期付款方案

• 详细列明分期付款的金额、期限、方式等：
  • 金额：明确每期应支付的款项金额。
  • 期限：确定分期付款的总期限，以及每期款项的支付时间。
  • 方式：说明支付的方式，如银行转账、现金支付等。
• 如有必要，可以提出担保措施，以增加分期付款的可信度。

五. 结尾与附件

• 结尾部分应表示希望法院能够予以调解，并达成分期付款的协议。
• 如有相关证据或材料，可以作为附件一并提交。

以下是一个简单的示例：

分期付款调解申请书

申请人：（姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式）

请求事项：
请求贵院对（案件名称或编号）进行调解，并希望达成如下分期付款协议。

事实与理由：
（简要陈述案件事实及需要分期付款的原因）

分期付款方案：
1. 金额：每期支付（具体金额）元。
2. 期限：共分期（具体期数）期，每期款项于（具体支付时间）前支付。
3. 方式：通过（银行转账/现金支付）方式支付。

为保证分期付款的履行，本人愿意提供（如有）担保措施。

此致
（法院名称）

申请人：（签名）
日期：（填写日期）

我建议在撰写申请书时，务必确保内容的真实性和准确性，并尽量详细、具体地阐述分期付款的方案，以增加调解成功的可能性。如有进一步需要，您可以继续咨询我。