患者走失护理不良事件原因分析及改进措施-李龙律师|法行宝
2025-06-23 医疗纠纷

针对患者走失这一护理不良事件,我们可以从原因分析和改进措施两个方面来深入探讨。

一、原因分析

患者走失的护理不良事件可能由多种因素共同导致,以下是一些主要原因:

  1. 陪检工作流程未闭环管理:

    • 在患者陪检过程中,若缺乏严格的交接和跟踪管理,容易导致患者走失。
    • 陪检人员可能未充分履行其职责,或对患者的情况了解不足,从而未能有效监控患者。
  2. 对患者走失事件无防范和应急预案:

    • 医院或科室可能未制定针对患者走失的防范和应急预案,导致在事件发生时无法迅速、有效地应对。
    • 医护人员可能缺乏对患者走失风险的评估和预防意识。
  3. 新入院暂无床位患者管理存在盲区:

    • 对于新入院且暂无床位的患者,由于其管理尚未纳入常规体系,可能存在管理上的疏漏。
    • 这些患者可能因对医院环境不熟悉而更容易走失。
  4. 患者自身因素:

    • 如患者患有阿尔茨海默病、抑郁症等精神疾病,或存在认知障碍、意识不清等情况,可能增加走失的风险。
    • 患者可能对医院环境感到陌生、恐惧或不安,从而试图逃离医院。
  5. 家属或陪护人员疏忽:

    • 家属或陪护人员可能因疏忽、疲惫或缺乏相关经验而未能有效看护患者。
    • 他们可能对患者走失的风险认识不足,或未能及时发现患者的异常行为。

二、改进措施

为了有效防止患者走失事件的发生,并提升护理质量和安全性,可以采取以下改进措施:

  1. 完善陪检工作流程:

    • 制定和试行《住院患者院内检查陪检评估制度》等相关制度,确保陪检工作的规范化和标准化。
    • 强调患者身份辨识的重要性,如使用病号服、腕带条等身份标识,并形成闭环管理。
    • 增设检查科室区域患者管理人员,与各病区陪检人员及时反馈检查进度,确保患者外出检查的全流程管理。
  2. 制定防范和应急预案:

    • 根据医院实际情况制定《住院患者发生出走/走失处理预案》,并定期组织医护人员进行培训和演练。
    • 提高医护人员对患者走失风险的评估和预防意识,确保在事件发生时能够迅速、有效地应对。
  3. 加强新入院患者管理:

    • 对于新入院暂无床位的患者,应纳入常规管理体系,加强对其的监护和管理。
    • 提供必要的引导和帮助,使患者尽快熟悉医院环境,减少走失的风险。
  4. 提升患者和家属的安全意识:

    • 通过健康教育、宣传册等方式向患者和家属普及医院安全知识,提高他们的安全意识和防范能力。
    • 鼓励患者和家属积极参与医院的安全管理,共同维护患者的安全。
  5. 利用智能技术加强监控:

    • 启用智慧医院立体安全一体化管控平台等智能技术,实时监控全院安全情况。
    • 对于高危人员,可携带“人员定位卡”等智能设备,以便在发生走失时能够迅速定位并找到患者。

综上所述,患者走失的护理不良事件需要我们从多个方面进行原因分析和改进措施的实施。通过完善陪检工作流程、制定防范和应急预案、加强新入院患者管理、提升患者和家属的安全意识以及利用智能技术加强监控等措施,我们可以有效降低患者走失的风险,提升护理质量和安全性。