针对您提出的“牙根尖炎治疗时根尖穿了怎么办”的问题，以下是一些详细的处理建议和解释：

首先，当在治疗牙根尖炎时发生根尖穿孔，处理方式会根据穿孔的具体情况（如位置、大小以及原因）有所不同。以下是一些常见的处理方法：

1. 无需特殊处理：

   • 对于近根尖部的穿孔，特别是发生在弯曲根管中的，或者由内吸收造成的小穿孔，可能无需特殊处理。
   • 在这种情况下，可以先用氢氧化钙（Ca(OH)₂）糊剂充填根管，两周后再进行常规的根管治疗和充填。

2. 将穿孔作为侧支根管来充填：

   • 如果穿孔位置适中，可以先初步探测穿孔的位置及深度，然后进行常规填充。
   • 对于穿孔部分，使用适当的牙胶尖进行填充，以减少或避免对牙周组织的损伤。

3. 手术治疗：

   • 对于穿孔修复不全、根尖附近感染严重或根管难以打通的情况，可能需要采取手术治疗。
   • 手术方法包括牙半切术、根尖截根术及切除术等，应根据具体情况选择最适合的手术方式。
   • 手术过程中应坚持保守治疗原则，尽量减少手术切除部分，以降低手术创面。

4. 充填修复：

   • 如果是髓室底穿孔，应立即封闭。可以用生理盐水冲洗、止血、吸干后，用氧化锌丁香油粘固粉封闭。
   • 小的穿孔也可直接用银汞合金充填，大的穿孔则可能需要先放入一块锢箔，然后再充填银汞合金。

5. 特殊位置的穿孔处理：

   • 对于根管冠1/3的穿孔，可以调整开扩方向，重新找到主根管，分段法充填主根管后封闭穿孔。
   • 根管中1/3的穿孔可能需要外科手术方法修补，而根管尖1/3的侧穿则可以采用热牙胶充填法，或者将穿孔处视为一个副根管进行清理、修整和充填。

在处理根尖穿孔时，重要的是要由经验丰富的口腔医生进行评估和治疗，以确保选择最合适的治疗方法，并最大程度地保护患者的牙齿健康。此外，治疗后还应定期进行复查，以确保治疗效果并及时发现并处理任何潜在的问题。

希望这些信息能对您有所帮助。如果您有任何进一步的问题或需要更详细的解释，请随时咨询。