撰写工伤认定起诉状（即行政起诉状）是启动针对工伤认定决定的行政诉讼程序的关键步骤。以下是一份详细、清晰的撰写指南，包括基本结构、内容要点以及一个示例模板，帮助您理解如何撰写工伤认定起诉状。

一、基本结构

1. 标题

   • 居中写明“行政起诉状”。

2. 当事人信息

   • 原告：写明姓名、性别、年龄、职业、住址（法人或其他组织需写明名称、住所、法定代表人或负责人姓名及职务）。
   • 被告：通常为作出工伤认定的社保局或人社局（全称、地址、负责人姓名及职务）。
   • 第三人（如有）：若涉及用人单位或其他利害关系人，需列明其基本信息。

3. 诉讼请求

   • 明确请求法院撤销、变更被诉工伤认定决定，或确认行政行为违法等。例如：“撤销XX市人社局于XXXX年XX月XX日作出的《不予认定工伤决定书》（编号：XXXX）。”

4. 事实与理由

   • 事实部分：简述受伤时间、地点、经过，以及申请工伤认定的过程和结果。
   • 理由部分：详细阐述行政机关认定事实错误、适用法律不当或程序违法的依据，并引用具体法条（如《工伤保险条例》第14条）。

5. 证据清单

   • 列出支持您主张的所有证据材料，如医疗记录、劳动合同、证人证言、工伤认定决定书等。

6. 结尾与附项

   • 结尾写明提交法院的名称及日期。
   • 附项注明起诉状副本份数、证据材料清单及复印件份数等。

二、示例模板

## 行政起诉状

**原告**：张三，男，35岁，身份证号XXX，住XX省XX市XX区XX路XX号，联系电话：XXXX-XXXX-XXXX。

**被告**：XX市人力资源和社会保障局，地址：XX市XX路XX号，法定代表人：李四（局长）。

**第三人**：XX有限公司，住所地：XX市XX区XX大厦。

#### 诉讼请求：
1. 撤销被告作出的《不予认定工伤决定书》（编号：XXXX）；
2. 责令被告重新作出工伤认定决定；
3. 诉讼费由被告承担。

#### 事实与理由：
原告于2023年5月10日在XX有限公司工作期间因搬运重物受伤，经医院诊断为腰椎骨折。2023年7月，原告向被告申请工伤认定，并提交了劳动合同、医院诊断证明等相关材料。然而，被告于2023年9月作出《不予认定工伤决定书》，错误地认为原告受伤非工作时间导致。

**法律依据**：
根据《工伤保险条例》第十四条第（一）项，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。本案中，原告受伤情形完全符合上述规定，被告未全面调查事实，错误适用法律，严重侵害了原告的合法权益。

#### 证据清单：
1. 劳动合同复印件；
2. 医院诊断证明书；
3. 工友书面证言；
4. 被告作出的《不予认定工伤决定书》。

此致  
XX市人民法院

起诉人：张三（签名）  
2023年10月1日

附：
1. 起诉状副本2份；
2. 证据材料清单及复印件各1份。

三、注意事项

1. 时效问题：务必在收到工伤认定决定之日起6个月内提起诉讼。
2. 法律依据：准确引用《工伤保险条例》、《行政诉讼法》等相关法律法规条款。
3. 证据充分性：确保提供的证据能够充分支持您主张的事实和理由。
4. 格式规范：使用A4纸打印，签名需手写，避免涂改，保持文档整洁。

四、建议

• 若对法律程序不熟悉，建议咨询专业律师或法律援助机构。
• 提前整理好所有证据材料，并按法院要求准备副本。

通过遵循以上指南和注意事项，您可以规范地撰写工伤认定起诉状，有效地维护自身的合法权益。