自己口误说错了病历可以改吗-耿红斌律师|法行宝
2026-08-14 医疗纠纷

您好,关于您提出的“自己口误说错了病历可以改吗”的问题,这确实是一个需要谨慎处理的情况。首先,我要明确的是,病历作为医务人员在诊疗过程中记录患者健康信息及疾病诊断、诊疗处置等情况的法定文书,其准确性和完整性至关重要。

一、病历修改的基本原则

根据《病历书写基本规范》及相关规定,病历在书写过程中出现错字或错误记录时,是可以进行修改的,但必须遵循一定的规范和原则。具体来说,修改时应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间、修改人签名。这是为了确保病历的修改是透明、可追溯的,避免给人留下掩盖或篡改信息的嫌疑。

二、病历修改的具体情形

  1. 病历书写过程中的修改:

    • 如果您是在病历书写过程中发现口误或错误记录,可以立即按照上述规范进行修改。
  2. 病历完成后的补正:

    • 如果病历已经签名、盖章或提交后发现错误,此时不能直接修改原内容,而应在原内容旁以补正的方式补充、更正相关信息。补正时需说明原因、书写补正者签名、注明补正日期。
  3. 归档病历的修改:

    • 归档病历原则上不得修改。如果确实有必要修改,必须履行相关审批手续,经医疗机构内部管理部门批准后,才能在原内容旁以补正的方式补充、更正相关信息。

三、病历修改的注意事项

  1. 区分形式性修改和实质性修改:

    • 形式性修改主要针对常识性错误、体例格式错误等,一般不会引起争议。
    • 实质性修改涉及病历实质内容的改变,可能导致对患者的病情、诊疗情况作出不同理解。因此,除非是在病历书写过程中发现实质性错误(如使用病历模板错误或复制粘贴错误等),否则一般不对病历作实质性修改。实质性修改必须附上修改依据。
  2. 避免恶意伪造、篡改:

    • 病历的修改必须是为了更准确地反映患者的诊疗情况,而不是为了掩盖或篡改信息。任何试图通过修改病历来逃避责任或误导他人的行为都是不可取的。

四、建议

  • 如果您发现自己口误说错了病历,首先不要慌张,应尽快与负责您病历的医务人员沟通,说明情况。
  • 根据病历的完成状态(书写中、已完成、已归档),按照上述规范和原则进行修改或补正。
  • 如果对修改过程或结果有疑问或不满,可以向医疗机构的相关部门(如医务科、病案室等)咨询或投诉。

希望以上解答能够对您有所帮助。如果您还有其他问题或需要进一步的帮助,请随时告诉我。