劳动能力鉴定申请书怎么填写-周灏律师|法行宝
2026-08-12 劳动纠纷

在填写劳动能力鉴定申请书时,关键在于确保信息的准确性、完整性和清晰性。以下是一份详细的填写指南,帮助您完成这一流程:

一、申请人基本信息填写

  1. 姓名:务必与身份证上的姓名完全一致,避免任何错别字。
  2. 性别/出生年月:按照实际情况填写,如“男/1985年6月10日”。
  3. 身份证号码:确保18位数字准确无误,最后一位如果是X,需大写。
  4. 联系电话:填写您常用的手机号码,以便后续通知和沟通。
  5. 工作单位:填写您当前或最近一份工作的全称,如“XX机械制造厂”。
  6. 职业/工种:明确您的具体岗位,如“钳工”、“会计”等。
  7. 受伤时间/部位:如果是工伤,需精确填写受伤的时间和部位,如“2023年5月12日,右臂尺骨骨折”。

二、申请事项

在申请事项部分,明确表述您的申请目的,例如:“本人因工伤导致身体功能受损,现申请进行劳动能力鉴定,以确定伤残等级及劳动能力丧失程度。”

三、事实与理由

  1. 事故经过:简要描述受伤的时间、地点、原因及过程。例如:“2023年5月12日,本人在XX机械制造厂工作期间,因操作冲压机时被模具压伤右臂。”
  2. 治疗情况:说明受伤后的就医经历及治疗结果。例如:“受伤后,立即送往XX市人民医院就诊,进行了钢板内固定术,目前仍需定期复诊和康复训练。”
  3. 当前状况:描述您目前的身体状况及对工作和生活的影响。例如:“目前右臂功能受限,无法完成原岗位的重体力劳动,日常生活自理能力部分受限。”
  4. 法律依据:引用相关法规支持您的申请,如《工伤保险条例》第二十一条:“职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。”

四、证据材料清单

列出您随申请书提交的所有材料,并勾选确认。通常包括:

  • 工伤认定决定书(或事故证明)
  • 医院诊断证明书、病历、检查报告
  • 身份证复印件
  • 其他相关材料(如证人证言、现场照片等,根据实际情况提供)

五、申请人声明

在申请人声明部分,您需要承诺所填内容及提交的材料真实有效,如有虚假愿承担法律责任。然后亲笔签名并填写日期。

六、注意事项

  1. 信息真实性:确保所有填写的信息真实准确,虚假陈述可能导致鉴定无效或法律责任。
  2. 材料齐全:根据当地要求准备所有必要的材料,并确保材料的完整性和清晰度。
  3. 提交方式:了解并遵循当地劳动能力鉴定委员会的提交要求,可以通过线下窗口或线上平台提交申请。
  4. 咨询当地政策:不同地区可能有额外的要求或流程,建议提前咨询当地人社部门或劳动能力鉴定机构获取最新信息。

示例模板(部分)

劳动能力鉴定申请书

申请人基本信息:
姓名:XXX
性别:男/女
出生年月:XXXX年XX月
身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话:XXXXXXXXXXX
工作单位:XXX公司
职业/工种:XXX
受伤时间/部位:XXXX年XX月XX日,右臂尺骨骨折

申请事项:
本人因工伤导致身体功能受损,现申请进行劳动能力鉴定,以确定伤残等级及劳动能力丧失程度。

事实与理由:
(此处按照上述“事实与理由”部分的要求详细填写)

证据材料清单:
[ ] 工伤认定决定书(或事故证明)
[ ] 医院诊断证明书、病历、检查报告
[ ] 身份证复印件
[ ] 其他相关材料

申请人声明:
本人承诺所填内容及提交的材料真实有效,如有虚假愿承担法律责任。

申请人签名:__________
日期:XXXX年XX月XX日

通过遵循以上指南和示例模板,您可以填写一份规范、完整的劳动能力鉴定申请书,为后续鉴定流程奠定基础。