工伤授权委托书怎么写-黄思君律师|法行宝
2026-07-19 劳动纠纷

工伤授权委托书的核心要点在于明确授权范围、委托事项及双方权利义务,以下为具体撰写要点及模板参考:

  1. 标题与称谓

    • 标题直接写明“工伤授权委托书”,避免模糊表述。
    • 称谓需明确受托人身份(如个人、律师或机构),例如:“委托人XXX(身份证号:XXX)现委托XXX(受托人姓名/机构名称,身份证号/统一社会信用代码:XXX)作为代理人,处理本人工伤相关事宜。”
  2. 委托事项与权限

    • 具体事项:需列明委托事项,如申请工伤认定、劳动能力鉴定、协商赔偿、提起仲裁或诉讼等。
    • 权限范围:明确授权性质(一般授权或特别授权)。特别授权需具体列明代理权限(如代为承认、放弃、变更诉讼请求,进行和解等),避免使用“全权代理”等模糊表述。
      示例条款:
      > “代理权限包括但不限于:代为提交工伤认定申请及相关材料;代为参与劳动能力鉴定;代为与用人单位协商赔偿事宜;代为提起劳动仲裁或诉讼,并签署、接收法律文书。”
  3. 委托期限与生效条件

    • 明确委托起止时间(如“自签署之日起至工伤赔偿事宜终结之日止”),或约定生效条件(如“自工伤认定申请提交之日起生效”)。
      示例条款:
      > “本委托书自委托人签字之日起生效,至受托人完成全部委托事项或委托人书面解除委托之日止。”
  4. 双方权利义务与责任

    • 明确受托人需在授权范围内行事,委托人需提供必要协助(如提供证据材料)。
    • 可约定受托人越权行为的责任承担(如“受托人超越授权范围行事,由受托人自行承担法律后果”)。
  5. 签署与公证要求

    • 委托人需亲笔签名并按手印,受托人为机构时需加盖公章。
    • 若涉及重大权益(如诉讼代理),建议公证以增强法律效力。

工伤授权委托书模板

工伤授权委托书  

委托人:XXX,性别,民族,出生日期,身份证号:XXX,住址:XXX。  
受托人:XXX,性别,民族,出生日期,身份证号/统一社会信用代码:XXX,住址/机构地址:XXX。  

委托事项:  
委托人因工作遭受事故伤害,现委托受托人作为代理人,处理以下事宜:  
1. 代为申请工伤认定并提交相关材料;  
2. 代为参与劳动能力鉴定;  
3. 代为与用人单位协商工伤赔偿事宜;  
4. 代为提起劳动仲裁或诉讼,并签署、接收法律文书。  

委托权限:  
特别授权(详见上述委托事项),受托人在代理权限内签署的所有文件,委托人均予以承认。  

委托期限:  
自签署之日起至工伤赔偿事宜终结之日止。  

委托人声明:  
本委托书系委托人真实意思表示,受托人需在授权范围内行事,否则自行承担法律责任。  

委托人(签字/手印):XXX  
受托人(签字/盖章):XXX  
签署日期:XXXX年XX月XX日  

注意事项

  • 若受托人为律师,需附律师执业证复印件及律师事务所公函;
  • 委托事项需与工伤处理流程匹配(如未申请工伤认定前,不可直接委托诉讼);
  • 涉及财产处分的(如放弃赔偿请求),需明确告知委托人法律后果。

如有具体场景或条款需调整,可直接向我咨询。