在撰写一般诊疗费违规申诉书时，我们需要确保内容条理清晰、事实明确、诉求合理，并且遵循一定的格式规范。以下是一份详细的一般诊疗费违规申诉书撰写指南：

一、申诉书标题

• 居中写明“一般诊疗费违规申诉书”。

二、申诉人信息

• 姓名：填写申诉人的真实姓名。
• 性别、年龄、职业、联系方式（电话/地址）：提供申诉人的详细信息，以便联系。
• 若为代理人：需注明代理关系及代理人身份信息，包括代理人的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

三、被申诉人信息

• 医疗机构名称：填写涉及违规收费的医疗机构全称。
• 地址：医疗机构的详细地址。
• 法定代表人或负责人姓名：医疗机构的法定代表人或主要负责人的姓名。

四、案由

• 简要说明纠纷性质，即“一般诊疗费违规收费争议”。

五、事实与经过

1. 就医背景：

   • 描述患者因何原因就诊，包括就诊时间、主要症状、初步诊断等。

2. 诊疗过程及费用情况：

   • 按时间顺序详细描述治疗细节，包括检查、用药、手术、护理等各个环节。
   • 特别指出一般诊疗费的收费情况，包括收费项目、金额、收费时间等。
   • 如有相关病历、检查报告、处方单、缴费凭证等书面证据，应在此部分提及并附上复印件或照片。

3. 问题发生：

   • 明确指出医方在一般诊疗费收费方面存在的问题，如未按规定收费、重复收费、超标准收费等。
   • 描述这些问题对患者造成的经济负担或其他不良影响。

4. 后续处理：

   • 说明是否已与医院协商解决此事，协商结果如何。
   • 是否已保存相关证据，如病历、检查报告、沟通记录等。

六、申诉请求

• 具体列明诉求，如要求医院退还违规收取的一般诊疗费、赔偿因此造成的经济损失、公开道歉等。
• 赔偿金额和其他诉求应有明确的计算依据和合理的解释。

七、证据清单

1. 书面证据：

   • 病历、检查报告、处方单、缴费凭证等，证明诊疗过程和费用情况。
   • 与医院协商的记录或书面材料，证明已尝试协商解决。

2. 其他材料：

   • 如有其他相关证据，如证人证言、录音录像等，也应在此部分列出并附上相关材料。

八、法律依据

• 引用相关法律法规条款，如《医疗事故处理条例》、《医疗服务价格管理办法》等，说明医方在一般诊疗费收费方面的违规行为及应承担的责任。
• 例如：“根据《医疗服务价格管理办法》第X条，医疗机构应严格按照规定的收费项目和标准收费，不得擅自增加收费项目或提高收费标准。被申诉人未按规定收取一般诊疗费，违反了该规定。”

九、结尾

1. 致送单位：

   • 写明提交对象，如卫生健康委员会、医疗保障局等相关部门。

2. 署名与日期：

   • 申诉人或代理人签字，注明年月日。

示例模板

# 一般诊疗费违规申诉书

**申诉人**：张三，男，45岁，身份证号XXX，住址XXX，联系电话XXX。
**代理人**（如适用）：李四，女，40岁，身份证号XXX，住址XXX，联系电话XXX，与申诉人关系为夫妻。

**被申诉人**：XX市XX医院，地址XXX，法定代表人王五。

**案由**：一般诊疗费违规收费争议。

## 一、事实与经过

1. **就医背景**：
   2023年XX月XX日，患者因感冒至XX市XX医院就诊，初步诊断为上呼吸道感染。

2. **诊疗过程及费用情况**：
   - 就诊时，医生开具了血常规检查、胸部X光检查等项目，并进行了相应的治疗。
   - 在缴费时，发现一般诊疗费被收取了XX元，但患者认为该费用未按规定收取，存在违规情况。
   - 附上病历、检查报告、处方单、缴费凭证等书面证据。

3. **问题发生**：
   经查询相关规定，发现一般诊疗费的收费标准应为XX元/次，但医院实际收取了XX元，超出了规定标准。
   该违规收费行为给患者造成了不必要的经济负担。

4. **后续处理**：
   已与医院协商解决此事，但医院拒绝退还违规收取的费用。
   已保存相关证据，包括病历、检查报告、沟通记录等。

## 二、申诉请求

1. 要求医院退还违规收取的一般诊疗费XX元。
2. 要求医院公开道歉并承诺今后严格遵守收费规定。

## 三、证据清单

1. 病历原件（就诊号XXX）。
2. 检查报告、处方单复印件。
3. 缴费凭证复印件。
4. 与医院协商的记录（录音或文字整理稿）。

## 四、法律依据

依据《医疗服务价格管理办法》第X条，医疗机构应严格按照规定的收费项目和标准收费，不得擅自增加收费项目或提高收费标准。被申诉人未按规定收取一般诊疗费，违反了该规定，应承担退还费用并道歉的责任。

此致
XX市卫生健康委员会

申诉人：张三（签名）
代理人：李四（签名，如适用）
2023年XX月XX日

通过以上结构，申诉书既能清晰呈现事实，又能依法主张权利，为后续调解或诉讼提供有力支撑。在提交前，建议咨询专业律师进行审查，以确保申诉书的合法性和有效性。