申请办案机关向医院调取证据的申请书,可按照以下框架和要点撰写:
标题与称谓
标题直接写明“关于申请调取证据的申请书”,称谓为“XX公安局/检察院/法院”(根据案件阶段确定办案机关)。
申请人信息
写明申请人姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、与案件关系(如当事人、辩护人、诉讼代理人等)。若为代理人申请,需附授权委托书。
申请事项
明确请求调取的具体证据内容,例如:
事实与理由
证据清单(可选)
若已知具体证据名称或编号,可附清单(如病历号、监控时间段),便于办案机关精准调取。
结尾与落款
示例模板:
关于申请调取证据的申请书
XX公安局:
申请人:张三,男,1980年1月1日生,身份证号:XXX,系李四故意伤害案被害人。
申请事项:
请求调取XX医院关于李四(身份证号:XXX)的病历资料(病历号:XXX),具体包括:
1. 2023年1月1日入院记录;
2. 2023年1月2日手术记录;
3. 2023年1月10日出院小结。
事实与理由:
申请人于2023年1月1日被李四打伤,后送至XX医院治疗。现案件已进入侦查阶段,但李四辩称申请人伤情系旧伤,与本案无关。为查明事实,需调取医院病历以证明伤情形成时间及治疗过程。因医院拒绝向个人提供病历,申请人无法自行获取,特申请贵局依职权调取。
根据《刑事诉讼法》第52条,上述证据与案件定罪量刑直接相关,且为关键证据,恳请批准。
此致
XX公安局
申请人:张三
2023年XX月XX日
注意事项:
如有具体案件细节需进一步调整,可直接向我咨询。