怎么写申请办案机关向医院调取证据的申请-刘颍律师|法行宝
2026-07-06 行政纠纷

申请办案机关向医院调取证据的申请书,可按照以下框架和要点撰写:

  1. 标题与称谓
    标题直接写明“关于申请调取证据的申请书”,称谓为“XX公安局/检察院/法院”(根据案件阶段确定办案机关)。

  2. 申请人信息
    写明申请人姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、与案件关系(如当事人、辩护人、诉讼代理人等)。若为代理人申请,需附授权委托书。

  3. 申请事项
    明确请求调取的具体证据内容,例如:

    • 请求调取XX医院关于患者XX(身份证号:XXX)的病历资料(包括入院记录、手术记录、检验报告等);
    • 请求调取XX医院对XX(死者)的死亡原因鉴定报告;
    • 请求调取XX医院监控录像(记录XX时间XX地点的相关情况)。
      (需具体到证据类型、时间范围、涉及人员等,避免模糊表述)
  4. 事实与理由

    • 案件背景:简要说明案件性质(如刑事案件、民事纠纷)、案由(如故意伤害、医疗纠纷)及当前办案阶段(如侦查、审查起诉、审判)。
    • 证据必要性:说明申请调取的证据与案件的关联性,例如:
      • 病历资料可证明伤情形成时间、治疗过程,与指控犯罪事实直接相关;
      • 死亡鉴定报告是认定死因的关键证据,影响案件定性;
      • 监控录像可还原事件经过,证明当事人无过错。
    • 证据不可替代性:强调该证据仅由医院掌握,申请人无法自行获取(如医院拒绝提供、需办案机关依职权调取等)。
    • 法律依据:引用《刑事诉讼法》第52条(“行政机关在行政执法和查办案件过程中收集的物证、书证、视听资料、电子数据等证据材料,在刑事诉讼中可以作为证据使用”)、《民事诉讼法》第64条(“当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据,人民法院应当调查收集”)等条款。
  5. 证据清单(可选)
    若已知具体证据名称或编号,可附清单(如病历号、监控时间段),便于办案机关精准调取。

  6. 结尾与落款

    • 写明“此致 XX公安局/检察院/法院”,并署名申请人姓名及日期。
    • 若为律师代书,需加盖律师事务所公章。

示例模板:

关于申请调取证据的申请书  

XX公安局:  

申请人:张三,男,1980年1月1日生,身份证号:XXX,系李四故意伤害案被害人。  

申请事项:  
请求调取XX医院关于李四(身份证号:XXX)的病历资料(病历号:XXX),具体包括:  
1. 2023年1月1日入院记录;  
2. 2023年1月2日手术记录;  
3. 2023年1月10日出院小结。  

事实与理由:  
申请人于2023年1月1日被李四打伤,后送至XX医院治疗。现案件已进入侦查阶段,但李四辩称申请人伤情系旧伤,与本案无关。为查明事实,需调取医院病历以证明伤情形成时间及治疗过程。因医院拒绝向个人提供病历,申请人无法自行获取,特申请贵局依职权调取。  

根据《刑事诉讼法》第52条,上述证据与案件定罪量刑直接相关,且为关键证据,恳请批准。  

此致  
XX公安局  

申请人:张三  
2023年XX月XX日  

注意事项:

  1. 证据描述需精准,避免笼统要求“调取所有病历”;
  2. 若为民事案件,需通过法院申请调查令,流程略有不同;
  3. 调取后需及时核对证据真实性,如有异议可申请补充调查。

如有具体案件细节需进一步调整,可直接向我咨询。