本次受伤要求外伤史写在既往史里面吗-李龙律师|法行宝
2026-06-27 侵权纠纷

是否将本次受伤记录在既往史中,需结合受伤与当前诊疗的关联性、病历书写规范及医疗损害责任认定等因素综合判断,具体分析如下:

  1. 若本次受伤与当前诊疗无直接关联
    根据《病历书写基本规范》第三条,既往史需记录患者“过去的健康和疾病情况”,包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史等。若本次受伤已完全康复(如轻微擦伤、挫伤等),且与当前就诊的疾病(如感冒、慢性病发作)无因果关系,通常应记录在既往史中,以完整呈现患者健康背景。

  2. 若本次受伤与当前诊疗存在直接关联
    若患者因本次受伤未愈或引发并发症就诊(如骨折后感染、创伤后头痛),则本次受伤属于“现病史”的核心内容,需详细记录受伤时间、地点、原因、症状演变及诊疗经过。此时不应将受伤记录在既往史中,否则可能因病历逻辑混乱影响医疗责任认定。

  3. 从医疗损害责任角度的特殊考量
    若本次受伤涉及第三方侵权(如交通事故、工伤),根据《民法典》第1218条,医疗机构需对诊疗过错承担责任。此时病历中需清晰区分“受伤事实”(属侵权法律关系)与“诊疗行为”(属医疗合同关系)。若将本次受伤错误归类为既往史,可能被认定为隐瞒关键信息,影响后续赔偿主张。

建议:

  • 普通患者:若对病历分类存疑,可要求医生说明记录依据,或通过医院医务科核实;
  • 涉及侵权纠纷的患者:务必在就诊时明确告知医生受伤背景,并要求在病历中单独标注“外伤史”及受伤时间,避免与既往疾病混淆。

如有病历书写规范、医疗纠纷处理等具体问题,可进一步向我咨询。