法定工伤认定表怎么填写-陈鸿雁律师|法行宝
2026-06-12 劳动纠纷

填写法定工伤认定表是一个需要细致和准确的过程,它直接关系到工伤认定的结果和后续的权益保障。以下是一份详尽的填写指南,帮助您准确、规范地完成表格填写:

一、申请人及用人单位基本信息

  1. 申请人信息

    • 姓名:务必填写与身份证一致的全名,确保准确无误。
    • 性别/民族/出生日期:按照实际情况如实填写。
    • 身份证号码:18位身份证号,仔细核对,避免错误。
    • 联系电话:填写能够随时联系到的电话号码,方便社保部门或相关机构与您沟通。
    • 家庭地址:填写常住地址,确保通信畅通无阻。
  2. 用人单位信息

    • 单位名称:填写与营业执照一致的全称,避免使用简称或缩写。
    • 单位地址/联系电话:填写主要办公地址及负责部门的联系方式,确保信息准确。
    • 法定代表人姓名/联系人姓名及电话:提供准确的法定代表人及联系人信息,便于后续沟通。

二、伤害情况详细描述

  1. 事故信息

    • 事故发生时间:精确到小时,甚至分钟(如果可能),以便准确记录事故发生时刻。
    • 事故发生地点:详细填写工作场所的具体位置或外出工作的具体地点,确保地点描述清晰。
    • 工作岗位/职业或工种:明确填写岗位名称及工作内容,有助于了解事故发生的背景。
  2. 受伤经过

    • 详细、客观地描述事故发生的起因、经过和结果,避免主观臆断或夸大事实。
    • 明确列出所有受伤的身体部位,确保信息完整。
  3. 诊断情况

    • 诊断时间:填写医疗机构明确诊断的具体时间。
    • 医疗机构名称:填写全称,确保无误,便于后续核实。
    • 诊断结论:准确填写医疗机构出具的诊断结果,对于职业病需特别注明。

三、证明材料提交

  1. 身份证明:提供受伤害职工的身份证复印件,核验身份。
  2. 劳动关系证明:提交劳动合同文本复印件或其他有效证明,证明劳动关系存在。
  3. 医疗证明:包括初诊诊断证明书、住院病历、职业病诊断证明书等,证明受伤情况及治疗过程。
  4. 其他相关材料:根据具体情况,可能需要提交公安机关的判决书、交通管理部门的责任认定书等。

四、意见栏填写

  1. 受伤害职工或亲属意见:确认信息真实无误,同意申请工伤认定,并签字确认。
  2. 用人单位意见:用人单位确认信息属实,同意申请工伤认定,由法定代表人签字并加盖公章。
  3. 劳动和社会保障行政部门审查意见:此栏由经办人填写,包括补正材料及受理意见等。

五、注意事项

  1. 字体工整:使用钢笔或签字笔填写,避免涂改,确保表格整洁清晰。
  2. 信息准确:所有信息必须真实、准确,以免影响工伤认定结果。
  3. 及时申报:用人单位应在规定时间内(一般为事故伤害之日或职业病确诊之日起30日内)提出申请,逾期可能影响权益。
  4. 附加材料齐全:按要求附上所有必要的证明材料,确保申请顺利进行。

示例模板(简化版)

工伤认定申请表

## 一、申请人信息

姓名:XXX | 性别:X | 民族:X | 出生日期:XXXX年XX月XX日
身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX | 联系电话:XXXXXXXXXXX
家庭地址:XX省XX市XX区XX路XX号

## 二、用人单位信息

单位名称:XX市XX有限公司 | 单位地址:XX省XX市XX区XX路XX号
联系电话:XXXXXXXXXXX | 法定代表人姓名:XXX
联系人姓名及电话:XXX(XXXXXXXXXXX)

## 三、伤害情况描述

事故发生时间:XXXX年XX月XX日XX时XX分
事故发生地点:XX市XX有限公司车间XX号机床旁
工作岗位:机械操作工 | 职业或工种:机械操作
受伤经过:操作机器时因设备故障导致左手被卷入传送带,造成左手骨折。
受伤害部位:左手
诊断时间:XXXX年XX月XX日
医疗机构名称:XX市第一人民医院
诊断结论:左手骨折

## 四、证明材料提交

1. 身份证复印件
2. 劳动合同复印件
3. 医院诊断证明书
4. 事故现场照片(2张)

## 五、意见栏填写

受伤害职工或亲属意见:确认信息真实无误,同意申请工伤认定。 签字:XXX 日期:XXXX年XX月XX日
用人单位意见:确认信息属实,同意申请工伤认定。 法定代表人签字:XXX(盖章) 日期:XXXX年XX月XX日

遵循以上指南和示例模板,您将能够准确、规范地完成工伤认定申请表的填写,并确保申请过程的顺利进行。如有任何疑问或需要进一步的帮助,请随时咨询当地社保局或专业律师。