以下是一份详细的劳动能力鉴定表填写示范,希望能帮助您准确、完整地完成表格的填写:
劳动能力鉴定申请表
一、基本信息填写
姓名:张三(请确保与身份证上的姓名一致,避免错别字)
性别/出生日期:男/1985年6月10日(按实际性别和出生日期填写)
身份证号:123456789012345678(请确保18位数字准确无误,最后一位可能为X,需大写)
联系电话:138XXXX1234(填写常用手机号码,以便后续通知)
工作单位:XX机械制造厂(填写当前或最近一份工作的全称)
职业/工种:钳工(明确具体岗位名称)
申请日期:2023年10月20日(填写提交申请的当天日期,格式为YYYY年MM月DD日)
二、伤病情况描述
伤病名称:
受伤/患病时间:2023年5月12日(精确到年月日)
致伤原因:工作中操作冲压机时被模具压伤(工伤需说明事故经过,疾病需简述诱因)
治疗情况:已行钢板内固定术,术后康复训练中,右手握力恢复至正常水平的60%(描述已完成的治疗和当前康复情况)
三、医疗诊断证明
医院名称:XX市人民医院(填写出具诊断证明的医疗机构全称)
诊断结果:右臂功能受限,右手精细动作障碍(引用医生结论)
证明材料:
四、劳动能力自评
日常活动影响:目前无法长时间站立(超过30分钟即感疼痛),生活部分自理,需他人协助穿衣(描述伤病对日常活动的影响)
工作能力变化:原从事钳工工作,现因右臂功能受限和右手精细动作障碍,无法完成原岗位的重体力劳动,建议调整为装配工或质检员等轻体力岗位(描述伤病对工作能力的影响及建议)
五、申报材料清单
必备材料:
可选材料:
六、注意事项
请确保所填信息真实可靠,虚假陈述可能导致鉴定无效或承担法律责任。
申请人需在指定位置签名并注明日期,以确认所填信息的真实性。
提交方式可根据当地要求选择线下窗口或线上平台提交,建议保留申请材料副本备查。
申请人签名:__________(张三)
日期:2023年10月20日
希望这份填写示范能帮助您顺利完成劳动能力鉴定表的填写。如有任何疑问或需要进一步的帮助,请随时咨询当地人社部门或劳动能力鉴定机构。