建筑工地工人工伤的仲裁申请书怎么写-王求坚律师|法行宝
2026-05-15 劳动纠纷

建筑工地工人工伤的仲裁申请书应当包含以下核心内容,并按照规范格式书写:

  1. 标题与基本信息

    • 标题明确为“劳动争议仲裁申请书”。
    • 写明申请人与被申请人的基本信息,包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址(申请人);以及单位名称、法定代表人或负责人姓名、职务、联系方式、地址(被申请人)。
  2. 仲裁请求

    • 明确列出具体的仲裁请求,如要求确认劳动关系、支付工伤医疗费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。
    • 请求事项需具体、明确,并附上计算依据或标准(如依据《工伤保险条例》第XX条)。
  3. 事实与理由

    • 事实部分:详细叙述工伤事故发生的时间、地点、经过,包括受伤的具体情况、救治过程、医疗费用支出等。
    • 理由部分:
      • 阐述工伤认定的法律依据,如《工伤保险条例》第十四条关于工伤认定的情形。
      • 说明用人单位未依法履行义务的情况,如未签订劳动合同、未缴纳工伤保险、未及时申请工伤认定等。
      • 强调仲裁请求的合法性与合理性,结合事实与法律条款进行论证。
  4. 证据清单

    • 列出支持仲裁请求的所有证据,包括但不限于劳动合同、工资单、工伤认定决定书、医疗诊断证明、医疗费用票据、证人证言等。
    • 注明证据的名称、来源、证明目的及页数,并附上证据复印件。
  5. 结尾与签署

    • 写明“此致”及具体的劳动争议仲裁委员会名称。
    • 申请人签名(或盖章)并注明申请日期。

示例框架:

劳动争议仲裁申请书

申请人:XXX,男/女,XXXX年XX月XX日出生,身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXXXX,住址:XXXXXXXXXXXXXXXX。

被申请人:XXX建筑公司,住所地:XXXXXXXXXXXXXXXX,法定代表人/负责人:XXX,职务:XXX,联系电话:XXXXXXXXXXX。

仲裁请求:
1. 请求确认申请人与被申请人之间存在劳动关系;
2. 请求裁决被申请人支付申请人工伤医疗费XX元;
3. 请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资XX元;
...(其他请求)

事实与理由:
XXXX年XX月XX日,申请人在被申请人承建的XX工地工作时,因XX原因受伤,经XX医院诊断为XX。事故发生后,被申请人未依法为申请人申请工伤认定,亦未支付相关工伤待遇。根据《工伤保险条例》第十四条之规定,申请人所受伤害应认定为工伤。现依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等相关法律法规,特向贵委申请仲裁,望依法裁决。

证据清单:
1. 劳动合同复印件XX页;
2. 工伤认定决定书复印件XX页;
3. 医疗诊断证明及费用票据复印件XX页;
...(其他证据)

此致
XX市XX区劳动争议仲裁委员会

申请人(签名/盖章):XXX
XXXX年XX月XX日

注意事项:

  • 仲裁申请书需一式三份,提交两份至仲裁委,自留一份备查。
  • 证据材料需真实、完整,与仲裁请求紧密相关。
  • 如有困难或疑问,可直接向我咨询,我会为你提供更具体的指导。