工伤委托书填写指南

工伤委托书是受伤职工或其法定代理人委托他人代为处理工伤相关事宜（如工伤认定、工伤伤残鉴定等）的重要法律文件。填写时，需确保内容全面、准确，并符合相关法律法规要求。以下是一份详细的填写指南，帮助您完成工伤委托书的撰写。

一、基本信息填写

1. 委托人信息：

   • 姓名：填写委托人的真实姓名。
   • 性别：填写委托人的性别。
   • 年龄：填写委托人的年龄。
   • 身份证号码：填写委托人的有效身份证号码。
   • 联系电话：填写委托人的有效联系电话，以便受托人或相关部门联系。
   • 住址：填写委托人的详细住址。
   • 工作单位（如适用）：若委托人为在职员工，需填写工作单位名称。

2. 受托人信息：

   • 姓名：填写受托人的真实姓名。
   • 性别：填写受托人的性别。
   • 身份证号码/执业证号：填写受托人的有效身份证号码，若受托人为律师，则填写律师执业证号。
   • 联系电话：填写受托人的有效联系电话。
   • 住址/律所地址：填写受托人的详细住址或律师事务所地址。

二、委托事项明确

根据具体需求，明确列出受托人需代为办理的具体事项。例如：

• 代为提交工伤认定申请及相关材料；
• 代为申请工伤伤残鉴定并提交所需材料；
• 与工伤保险机构、用人单位及相关部门沟通、协调工伤事宜；
• 签收、领取与工伤相关的所有法律文书、通知及决定。

三、委托权限阐述

详细阐述受托人在办理工伤事宜中的具体权限。例如：

• 受托人有权代为提交申请材料、进行陈述和申辩；
• 受托人有权签收法律文书、通知及决定；
• 明确为“特别授权”或“一般授权”，并说明具体权限范围。

特别提示：若选择“特别授权”，需谨慎考虑受托人的行为可能带来的法律后果，并确保委托人愿意承担相应责任。

四、委托期限规定

规定委托的有效期限，通常自委托书签署之日起至工伤相关程序终结之日止。例如：

• 委托期限自本委托书签署之日起至工伤认定程序结束之日止；
• 或委托期限自本委托书签署之日起至工伤伤残鉴定事项办理完毕之日止。

五、签名与盖章

1. 委托人签名/盖章：

   • 委托人需亲自签名（或盖章），并注明委托日期。
   • 若为单位委托，还需加盖单位公章并由法定代表人签名。

2. 受托人签名：

   • 受托人也需在委托书上签名并注明日期。

六、附加声明（可选）

委托人可声明本委托书系其真实意愿的表达，无任何欺诈、胁迫等违法情形，并愿意承担相应的法律责任。例如：

• 委托人声明：本委托书系本人真实意愿的表达，无任何欺诈、胁迫等违法情形。如有不实，愿承担相应的法律责任。

示例模板

工伤委托书

委托人信息：

• 姓名：[委托人姓名]
• 性别：[委托人性别]
• 年龄：[委托人年龄]
• 身份证号码：[委托人身份证号]
• 联系电话：[委托人电话]
• 住址：[委托人地址]
• 工作单位（如适用）：[单位名称]

受托人信息：

• 姓名：[受委托人姓名]
• 身份证号码/执业证号：[受委托人身份证号/执业证号]
• 联系电话：[受委托人电话]
• 住址/律所地址：[受委托人地址/律所地址]

兹有委托人[委托人姓名]，因在[单位名称]工作期间于[事故发生时间]在[事故发生地点]发生工伤事故，现全权委托受托人[受委托人姓名]代为办理以下工伤相关事宜：

1. 代为向[工伤认定部门/工伤伤残鉴定机构名称]提交工伤认定申请/工伤伤残鉴定申请及相关材料；
2. 与工伤保险机构、用人单位及相关部门沟通、协调工伤事宜；
3. 签收、领取与工伤相关的所有法律文书、通知及决定；
4. 其他与工伤相关的合法事宜。

委托权限为[特别授权/一般授权]，受托人有权在上述委托事项范围内独立作出决定和进行相关行为，其行为的法律后果由委托人承担。委托期限自本委托书签署之日起至[工伤认定程序结束/工伤伤残鉴定事项办理完毕]之日止。

委托人声明：本委托书系本人真实意愿的表达，无任何欺诈、胁迫等违法情形。如有不实，愿承担相应的法律责任。

委托人（签字/盖章）：__________________ 日期：___年_月____日

受托人（签字）：__________________ 日期：___年_月____日

注：本委托书一式两份，委托人与受托人各执一份，具有同等法律效力。

注意事项

1. 信息准确性：确保委托人和受托人提供的信息真实准确，避免因信息错误影响工伤相关事宜的办理。
2. 权限清晰：根据实际情况明确委托权限，避免权限不清晰导致受托人无法有效开展工作或超越权限行事。
3. 法律咨询：建议在签署前咨询专业律师，以确保委托书的合法性和有效性，特别是当涉及复杂情况或法律问题时。
4. 保存证据：委托书签署后，双方应妥善保管各自持有的委托书原件，以备不时之需。