工伤认定申请表申请人和受伤害职工是一人怎样填-李瑜律师|法行宝
2026-04-15 劳动纠纷

当工伤认定申请表中的申请人和受伤害职工为同一人时,填写方式相对直接且明确。以下是根据您提供的信息,整理出的详细填写指南:

一、基本信息部分

  1. 姓名:填写与身份证一致的姓名全称。
  2. 性别、出生年月、民族、身份证号码:按照身份证上的信息准确填写。
  3. 联系电话:提供可随时联系到的电话号码,建议填写常用手机号码。
  4. 家庭地址:详细填写现居住地址,包括省、市、区(县)、街道(乡镇)、门牌号及邮政编码。

二、工作信息部分

  1. 工作单位:填写所在工作单位的全称,需与单位公章名称一致,并注明具体部门(如有)。
  2. 单位地址及邮政编码:填写工作单位的详细办公地址及对应的邮政编码。
  3. 职业、工种或工作岗位:详细描述所从事的职业类型、具体工种或岗位名称,例如“电工”、“销售员”等。
  4. 参加工作时间:填写开始在本单位工作的具体日期,格式为“XXXX年XX月XX日”。

三、受伤情况部分

  1. 事故时间:精确记录工伤事故发生的具体时间,包括年、月、日、时、分。
  2. 受伤地点:清晰描述受伤的具体地点,如车间、工地等。
  3. 诊断时间:填写医疗机构作出工伤诊断的时间,格式为“XXXX年XX月XX日”。
  4. 伤害部位或疾病名称:根据医院诊断证明,准确填写受伤害的具体部位或疾病名称。
  5. 受伤害经过简述:
    • 详细叙述事故发生的时间、地点、当时的工作内容、受伤原因及过程。
    • 描述伤害部位和程度,以及救治情况,如就医时间、医院名称、治疗过程及最终的诊断结论。

四、申请人与受伤害职工关系部分

  • 在此部分,由于申请人和受伤害职工为同一人,因此应填写“本人”。

五、申请事项与其他信息

  1. 申请事项:勾选“认定工伤”或“视同工伤”,根据具体情况选择。
  2. 用人单位意见:虽然申请人为本人,但用人单位仍需填写对职工工伤认定的意见,并加盖公章。这表示用人单位对工伤事实的认可。
  3. 申请人签字:在“申请人签字”处亲笔签名,并注明申请日期。由于申请人为本人,因此直接签名即可。

六、注意事项

  • 确保所有填写的信息真实、准确、完整,任何虚假信息都可能导致工伤认定申请的失败,甚至引发后续的法律纠纷。
  • 如果对如何填写申请表或准备证明材料有疑问,建议及时咨询当地的劳动行政部门或寻求专业律师的帮助,以确保申请过程的顺利进行。

遵循上述指南,您可以准确、完整地填写工伤认定申请表,确保工伤认定的顺利进行。