撰写交警书面调解申请,实际上主要是撰写一份“道路交通事故损害赔偿调解协议书”。以下是一份详细的撰写指南及示例,帮助您完成这一任务:
一、标题
“道路交通事故损害赔偿调解协议书”
二、首部信息
三、正文内容
事故经过与责任认定:
损害情况与赔偿项目:
赔偿方式与履行期限:
双方权利与义务:
违约责任:
争议解决:
四、尾部条款
生效条件:
份数:
签署信息:
五、示例模板
# 道路交通事故损害赔偿调解协议书
编号:[XXX]号
甲方(赔偿方):张三,身份证号XXXX,联系电话XXXX,住址XXXX。
乙方(受害方):李四,身份证号XXXX,联系电话XXXX,住址XXXX。
## 事故概况
2023年X月X日X时,甲方驾驶车牌号为XXXX的车辆在XX路段与乙方发生碰撞,致乙方受伤、车辆受损。经XX交警大队认定,甲方负全部责任。
## 赔偿内容与金额
1. 医疗费:人民币XX元(凭票据计算);
2. 误工费:人民币XX元(按实际减少收入或行业标准计算);
3. 护理费:人民币XX元(根据护理需求确定);
4. 车辆维修费:人民币XX元(以评估或实际费用为准);
合计:人民币XX元。
## 赔偿方式
甲方于本协议签订之日起10日内,一次性支付上述款项至乙方指定账户(户名:XXX,账号:XXX)。
## 权利义务
1. 甲方须按期付款;
2. 乙方应提供医疗票据等证明材料,配合办理保险理赔手续;
3. 双方共同保守协议内容隐私,不得对外泄露。
## 违约责任
若甲方逾期付款,每日按未付金额的0.5%支付违约金。
## 争议解决
因本协议产生的争议,由XX法院管辖。
本协议一式三份,双方签字后生效。
甲方(签字/盖章):__________ 日期:____年__月__日
乙方(签字/盖章):__________ 日期:____年__月__日
交警部门(盖章):__________ 经办人:__________
六、注意事项
按照上述指南和示例撰写交警书面调解申请,即“道路交通事故损害赔偿调解协议书”,将有助于您清晰、详细地表达诉求,并有效保障双方权益。