执业药师注销注册受委托书怎么写-孙大庆律师|法行宝
2026-02-07 医疗纠纷

执业药师注销注册受委托书需包含以下核心内容,并按照规范格式书写:

  1. 标题与称谓
    标题明确为“执业药师注销注册受委托书”,称谓需写明受理注销注册的药品监督管理部门全称(如“XX省药品监督管理局”)。

  2. 委托人信息
    需包含委托人(即执业药师本人)的姓名、身份证号、执业药师注册证编号、联系方式等基本信息,确保身份可核实。

  3. 受托人信息
    明确受托人姓名、身份证号、联系方式,并说明其与委托人的关系(如亲属、同事等)。若受托人为单位工作人员,需注明单位名称及职务。

  4. 委托事项
    清晰表述委托内容,例如:“委托人因(具体原因,如离职、退休、健康原因等),无法亲自办理执业药师注销注册手续,现委托受托人代为办理相关事宜。”

  5. 委托权限与期限

    • 权限:明确受托人可代为提交注销申请、签署相关文件、领取注销证明等具体权限。
    • 期限:注明委托有效期(如“自签署之日起至注销注册手续办理完毕之日止”),避免权限滥用。
  6. 双方签字与日期
    委托人需亲笔签名并注明日期,受托人若为个人也需签字;若受托人为单位,需加盖单位公章并由负责人签字。

  7. 附件材料
    根据当地药品监督管理部门要求,可能需附委托人身份证复印件、执业药师注册证原件或复印件、受托人身份证复印件等材料。

示例模板:

执业药师注销注册受委托书  

XX省药品监督管理局:  

本人XXX(身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,执业药师注册证编号:XXXXXXXX),因(离职/退休/健康原因等),无法亲自办理执业药师注销注册手续,现委托XXX(身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系方式:XXXXXXXXXXX)代为办理。  

委托权限:代为提交注销申请、签署相关文件、领取注销证明。  
委托期限:自签署之日起至注销注册手续办理完毕之日止。  

委托人(签字):_________  日期:_________  
受托人(签字):_________  日期:_________  

(附:委托人身份证复印件、执业药师注册证复印件、受托人身份证复印件)  

注意事项:

  • 各地药品监督管理部门对委托书格式可能有细微差异,建议提前咨询当地部门或查阅其官网公布的模板。
  • 委托书需真实、合法,不得伪造或篡改信息,否则可能承担法律责任。

如有其他疑问,可直接向我咨询。