执业药师注销注册受委托书需包含以下核心内容,并按照规范格式书写:
标题与称谓
标题明确为“执业药师注销注册受委托书”,称谓需写明受理注销注册的药品监督管理部门全称(如“XX省药品监督管理局”)。
委托人信息
需包含委托人(即执业药师本人)的姓名、身份证号、执业药师注册证编号、联系方式等基本信息,确保身份可核实。
受托人信息
明确受托人姓名、身份证号、联系方式,并说明其与委托人的关系(如亲属、同事等)。若受托人为单位工作人员,需注明单位名称及职务。
委托事项
清晰表述委托内容,例如:“委托人因(具体原因,如离职、退休、健康原因等),无法亲自办理执业药师注销注册手续,现委托受托人代为办理相关事宜。”
委托权限与期限
双方签字与日期
委托人需亲笔签名并注明日期,受托人若为个人也需签字;若受托人为单位,需加盖单位公章并由负责人签字。
附件材料
根据当地药品监督管理部门要求,可能需附委托人身份证复印件、执业药师注册证原件或复印件、受托人身份证复印件等材料。
示例模板:
执业药师注销注册受委托书
XX省药品监督管理局:
本人XXX(身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,执业药师注册证编号:XXXXXXXX),因(离职/退休/健康原因等),无法亲自办理执业药师注销注册手续,现委托XXX(身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系方式:XXXXXXXXXXX)代为办理。
委托权限:代为提交注销申请、签署相关文件、领取注销证明。
委托期限:自签署之日起至注销注册手续办理完毕之日止。
委托人(签字):_________ 日期:_________
受托人(签字):_________ 日期:_________
(附:委托人身份证复印件、执业药师注册证复印件、受托人身份证复印件)
注意事项:
如有其他疑问,可直接向我咨询。