公司医疗基金报销纠纷法律援助申请表格的撰写需结合具体纠纷事实、法律援助申请要求及地方性规定，以下为通用撰写框架及核心要点说明：

1. 表头信息

   • 需明确填写“法律援助申请表”字样，并注明申请日期、申请人姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式（电话/地址/电子邮箱）等基础信息。
     
   • 若申请人为无/限制民事行为能力人，需填写法定代理人信息。

2. 纠纷事实陈述

   • 核心要素：需详细描述医疗基金报销纠纷的具体事实，包括但不限于：
     
     • 申请人参与公司医疗基金的时间、缴费记录（如适用）；
       
     • 医疗费用发生的时间、地点、金额及诊疗项目（附医疗费用发票、诊断证明等证据）；
       
     • 公司拒绝报销或未足额报销的理由（如“不符合报销范围”“未履行审批流程”等）；
       
     • 申请人已采取的沟通措施（如与公司协商、投诉等）及结果。
       
   • 法律要点：需明确公司医疗基金的性质（如是否为劳动合同约定福利、是否经民主程序制定报销规则），以及公司拒绝报销的行为是否违反《劳动合同法》《社会保险法》或地方性医疗保障规定。

3. 法律援助请求

   • 需明确申请法律援助的具体事项，例如：
     
     • 请求公司支付未报销的医疗费用及利息；
       
     • 请求确认公司医疗基金报销规则的合法性；
       
     • 请求公司承担因纠纷产生的合理费用（如律师费、诉讼费）。
       
   • 法律依据：可引用《法律援助条例》第十条（公民对下列事项需要代理，因经济困难没有委托代理人的，可以向法律援助机构申请法律援助：……（五）请求支付劳动报酬的；（六）主张因见义勇为行为产生的民事权益的……），若医疗基金纠纷涉及劳动权益，可主张属于法律援助范围。

4. 经济状况证明

   • 需按法律援助机构要求填写家庭经济状况，包括收入、财产、负债等情况，并附相关证明材料（如低保证明、失业证明、收入证明等）。
     
   • 注意：若申请人属于《法律援助条例》规定的经济困难群体（如低保户、残疾人等），需优先说明。

5. 证据材料清单

   • 需列明已掌握的证据材料，包括但不限于：
     
     • 医疗费用发票、诊断证明、用药清单；
       
     • 公司医疗基金报销规则（如员工手册、内部通知）；
       
     • 与公司沟通的记录（如邮件、聊天记录、录音）；
       
     • 其他能证明纠纷事实的材料（如证人证言、第三方评估报告）。
       

6. 申请人声明

   • 需由申请人签字确认，声明所填内容真实、完整，并愿意承担虚假陈述的法律责任。
     

补充说明：

• 地方性差异：部分地区法律援助机构可能要求填写特定格式的表格（如“XX市法律援助申请表”），需以当地模板为准。
  
• 提交方式：通常需向公司所在地的区/县级法律援助中心提交书面申请，部分地区支持线上申请（如通过“中国法律服务网”或地方政务平台）。
  
• 后续流程：法律援助机构审核通过后，会指派律师提供法律服务，申请人需配合律师工作（如提供证据、出庭等）。
  

建议：若对表格填写或纠纷处理存在疑问，可直接向我咨询，我将结合具体案情提供针对性指导。