在医疗损害赔偿人民调解委员会（医调委）调解过程中，若需委托鉴定，委托鉴定书应包含以下核心内容，并按照规范格式撰写：

1. 标题与基本信息

   • 标题明确为“医疗损害鉴定委托书”或“医疗过错鉴定申请书”。
     
   • 写明委托方（医调委名称）、被委托方（鉴定机构名称）、双方联系方式及日期。
     

2. 委托事项

   • 明确鉴定目的：例如“对XX医院在XX患者诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果的因果关系及参与度进行鉴定”。
     
   • 细化鉴定内容：
     
     • 医疗机构诊疗行为是否符合诊疗规范；
       
     • 医务人员是否存在过错（如误诊、漏诊、操作不当等）；
       
     • 过错与患者损害后果（如伤残、死亡等）的因果关系及参与度；
       
     • 若涉及后续治疗，可要求鉴定后续治疗费用或康复方案。
       

3. 案件背景与争议焦点

   • 患者信息：姓名、性别、年龄、就诊时间、主要病情等。
     
   • 诊疗经过：简要描述患者就诊过程，包括关键诊疗行为（如手术、用药、检查等）。
     
   • 争议焦点：医患双方对诊疗行为的具体分歧（如医院是否延误治疗、用药是否合理等）。
     

4. 材料清单

   • 列明提交鉴定的全部材料，例如：
     
     • 患者病历（门诊病历、住院病历、检查报告等）；
       
     • 医患双方陈述材料；
       
     • 现场勘验记录（如有）；
       
     • 其他相关证据（如药品说明书、医疗器械合格证明等）。
       

5. 鉴定要求与标准

   • 明确鉴定依据的标准（如《医疗事故处理条例》《民法典》侵权责任编、临床诊疗指南等）。
     
   • 若需参照特定行业标准或地方规范，需注明具体文件名称及条款。
     

6. 双方权利义务

   • 医调委承诺：提供材料真实、完整，配合鉴定机构工作。
     
   • 鉴定机构义务：按约定时间完成鉴定，出具书面报告，并说明鉴定方法、依据及结论。
     

7. 其他事项

   • 鉴定费用承担方（通常由医调委或双方协商预缴，最终按责任比例分担）。
     
   • 鉴定报告用途（仅供医调委调解使用，或可能作为诉讼证据）。
     

示例模板（简化版）：

医疗损害鉴定委托书  

委托方：XX市医疗损害赔偿人民调解委员会  
被委托方：XX司法鉴定中心  

委托事项：  
对XX医院在患者张某（男，50岁，因“腹痛”于2023年X月X日入院”）诊疗过程中是否存在过错，以及过错与患者“肠穿孔、感染性休克”后果的因果关系及参与度进行鉴定。  

案件背景：  
患者入院后行腹部CT检查，提示“肠梗阻可能”，医院未及时行进一步检查（如肠镜），X日后患者突发肠穿孔，经抢救无效死亡。家属认为医院延误诊断，医院主张已按规范处理。  

提交材料：  
1. 患者完整病历（含门诊、住院记录）；  
2. 医患双方陈述书；  
3. 死亡证明及尸检报告（如有）。  

鉴定要求：  
依据《民法典》第1218条、《临床诊疗指南·消化系统疾病分册》进行鉴定。  

委托方（盖章）：　　　　　　被委托方（盖章）：  
日期：　　　　　　　　　　　日期：  

注意事项：

• 委托书需加盖医调委公章，鉴定机构接收后应出具回执。
  
• 若医患双方对鉴定机构选择有争议，可由医调委组织抽签或协商确定。
  
• 鉴定过程中，医调委可组织医患双方到场陈述意见，但鉴定结论以书面报告为准。
  

如有进一步疑问或需具体条款解释，可直接向我咨询。