工伤认定申请书的核心撰写要点及示例如下,您可根据实际情况调整内容:
明确申请主体与目的
首段需写明申请人(工伤职工本人或近亲属/用人单位)基本信息(姓名、身份证号、联系方式等),并直接表明申请目的:“依法申请对XX(职工姓名)的受伤情况进行工伤认定”。
关键事实描述
法律依据引用
明确引用《工伤保险条例》第十四条、第十五条中符合的情形(如“工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害”),增强申请合法性。
证据清单附注
在文末列明提交的证据材料(如劳动合同、医疗记录、证人证言等),并注明“以上材料真实有效,愿承担法律责任”。
示例模板:
工伤认定申请书
申请人:张三,男,身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话XXXXXXXXXXX
被申请人:XX公司,统一社会信用代码XXXXXXXXXXXX,地址XXXXXXXX
申请事项:
依法认定张三于2023年X月X日在XX公司车间操作冲床时被机器压伤右手(诊断为“右手第3掌骨骨折”)为工伤。
事实与理由:
2023年X月X日14时许,申请人在车间正常操作冲床时,因设备突发故障导致右手被压伤,同事李四目睹事故全过程。事故发生后,申请人被送往XX医院治疗,诊断为右手第3掌骨骨折(见附件《诊断证明书》)。
根据《工伤保险条例》第十四条第(一)项规定,申请人受伤符合“工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害”的情形,应认定为工伤。
此致
XX市/区人力资源和社会保障局
申请人(签字):张三
日期:2023年X月X日
附件:1. 劳动合同复印件;2. 诊断证明书;3. 证人证言及身份证复印件
注意事项:
如有具体细节需进一步调整,可直接向我咨询。