医保欺诈如何追责-黄兆麟律师|法行宝
2025-10-24 劳动纠纷

结论概述:新闻背景中曝光的泸州冒用死者社保卡案例,均涉及医保欺诈行为。此类行为不仅违反了医保规定,还可能触犯法律,面临行政处罚甚至刑事责任。以下将从法律定性、法律责任、预防措施等角度进行详细分析。

1. 法律定性

医保欺诈行为,根据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》及相关法律法规,主要指通过虚构事实、隐瞒真相等手段,骗取医保基金的行为。在新闻背景中,家属冒用死亡人员社保卡就医、购药,或定点零售药店未严格核验身份导致医保基金损失,均属于典型的医保欺诈行为。

2. 法律责任

  • 行政责任:

    • 根据《医保小课堂 | 欺诈骗保行为早知道》中的规定,参保人将本人医保凭证交由他人冒名使用或者持他人医保凭证冒名就医的,将暂停参保人医疗费用联网结算3个月至12个月,追回违法违规费用,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
    • 定点医药机构若存在虚构医药服务项目、伪造医学文书等行为骗取医保基金的,将解除医保定点服务协议,追回违法违规费用,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,同时可能依法追究涉事医务人员、医院相关负责人的刑事责任。
  • 刑事责任:

    • 根据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》,行为人以非法占有为目的,利用享受医疗保障基金待遇的机会转卖药品、医用耗材等,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益,骗取医疗保障基金支出的,依照刑法第二百六十六条的规定,以诈骗罪定罪处罚。
    • 若明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的,则依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定,以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。

3. 预防措施与公众启示

  • 及时注销医保账户:家属在亲人去世后,应及时办理医保账户注销手续,避免社保卡被冒用。
  • 严格核验身份:定点医药机构应严格按照协议要求,核验就医、购药人员的身份,防止人证不符的情况发生。
  • 增强法律意识:公众应增强法律意识,了解医保欺诈行为的法律后果,自觉抵制医保欺诈行为。
  • 积极举报:鼓励公众积极举报医保欺诈行为,根据规定,举报人符合举报奖励条件的,医疗保障行政部门将按照案值的一定比例给予资金奖励,最高可达20万元。

4. 热点事件延伸思考

泸州曝光的医保欺诈案例,不仅揭示了医保基金管理的漏洞,也警示了相关行业和公众。对于医保部门而言,应进一步加强监管力度,完善医保基金管理制度,防止医保基金被滥用。对于公众而言,应提高法律意识,认识到医保欺诈行为的严重性,共同维护医保基金的安全和可持续运行。

总结:医保欺诈行为不仅违反了医保规定,还可能触犯法律,面临行政处罚甚至刑事责任。公众应增强法律意识,及时注销医保账户,严格核验身份,积极举报医保欺诈行为。同时,医保部门也应加强监管力度,完善管理制度,共同维护医保基金的安全和可持续运行。如有任何法律疑问或需要进一步的法律帮助,请随时向我咨询。