工资不发本人卡声明应当写明个人信息、不发本人卡的原因、工资发放的具体要求以及相关的法律责任等。以下是一个范例模板，您可以根据实际情况进行修改：

声明

声明人（姓名）：__________
身份证号码：______________
联系电话：______________

鉴于本人在__________（公司/单位名称）工作，现就工资发放问题作出如下声明：

一. **个人信息确认**
   本人确认，上述个人信息真实无误，为本人有效联系方式。

二. **不发本人卡原因**
   因__________（具体原因，如：银行卡遗失、个人财务安排、家庭原因等），本人暂时无法或不愿使用本人银行卡接收工资。

三. **工资发放要求**
   1. 本人请求公司将工资发放至以下账户：
      - 账户名：__________
      - 账号：______________
      - 开户行：______________
   2. 本人承诺，上述账户信息真实有效，且本人对该账户拥有完全的控制权和使用权。
   3. 工资发放至上述账户后，视为本人已收到工资，由此产生的一切法律后果由本人承担。

四. **法律责任**
   本人明白，提供虚假信息或滥用工资发放权限将可能导致法律责任。本人承诺，上述声明内容真实有效，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

五. **其他**
   1. 本声明自本人签字（或电子签名）并加盖公司公章之日起生效。
   2. 本声明一式两份，本人与公司各执一份，具有同等法律效力。

声明人（签字）：__________
日期：______________

公司（盖章）：__________
日期：______________

我建议您在填写声明时，务必确保所有信息的真实性，并与公司相关部门沟通确认，以避免后续可能出现的纠纷。同时，保留好相关证据，如工资条、银行流水等，以备不时之需。如有进一步需要，您可以继续咨询我。