骗保行为,即以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险待遇或社会保险基金支出的行为,具体包括但不限于以下几种情况:
一、社会保险服务机构骗保行为
工伤保险协议机构骗保:工伤保险协议医疗机构、工伤康复协议机构、工伤保险辅助器具配置协议机构、工伤预防项目实施单位等,可能通过提供虚假证明材料及相关报销票据等手段,骗取工伤保险基金支出。例如,伪造医疗诊断、检查报告、处方等,或者通过提供虚假《交通事故认定书》、虚构劳动关系或提供虚假证明等方法,伪造工伤事故,骗取工伤保险基金。
培训机构骗保:培训机构可能通过提供虚假培训材料等手段,骗取失业保险培训补贴。
其他服务机构骗保:其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险基金支出的行为,也属于骗保范畴。
二、用人单位、个人骗保行为
虚构参保条件骗保:通过虚构个人信息、劳动关系,使用伪造、变造或者盗用他人可用于证明身份的证件,提供虚假证明材料等手段虚构社会保险参保条件、违规补缴,骗取社会保险待遇。
虚假待遇资格认证骗保:通过虚假待遇资格认证等方式,骗取社会保险待遇。
违规办理退休骗保:通过伪造或者变造个人档案、劳动能力鉴定结论等手段违规办理退休,违规增加视同缴费年限,骗取基本养老保险待遇。
谎报工伤事故骗保:通过谎报工伤事故、伪造或者变造证明材料等进行工伤认定或者劳动能力鉴定,或者提供虚假工伤认定结论、劳动能力鉴定结论,骗取工伤保险待遇。
伪造就医资料骗保:通过伪造或者变造就医资料、票据等,或者冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具,骗取工伤保险待遇。
隐瞒真实情形骗保:在失业保险方面,隐瞒重新就业、应征服兵役、移居境外等情况没有上报,通过伪造失业登记证件等方式骗取失业保险金。或者利用虚假材料申请稳岗返还资金或技能提升补贴。
三、定点医药机构及其工作人员骗保行为
虚构医药服务骗保:虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金。
提供虚假发票骗保:为参保人员提供虚假发票,或者虚开发票、提供虚假发票以骗取医保基金。
违规办理医保待遇骗保:将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围,或者为不属于医保范围的人员办理医保待遇。
串换药品等骗保:串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出。
其他欺诈骗保行为:如挂名住院、为非定点医药机构提供刷卡记账服务等。
四、参保人员骗保行为
伪造医疗服务票据骗保:伪造假医疗服务票据,骗取医保基金。
冒名就医骗保:将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医。
非法使用医疗保障凭证骗保:非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利。
五、医疗保障经办机构工作人员骗保行为
违规办理医保待遇骗保:为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续。
违规支付医疗保障费用骗保:违反规定支付医疗保障费用。
法律后果
根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。同时,根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条,诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。
因此,骗保行为不仅面临行政处罚,还可能被追究刑事责任。作为参保人,应当自觉遵守社保政策,不要因小失大,企图通过不正当手段获取社保基金。如果发现身边有人存在欺诈骗保行为,可以拨打12333投诉举报。如有任何法律疑问或需要进一步的法律帮助,请随时向我咨询。