诈保,即欺诈骗保,主要是指通过虚构事实、隐瞒真相等手段,骗取医疗保障基金或其他保险金的行为。以下从不同主体角度详细阐述哪些行为构成诈保:
医保经办机构及其工作人员
医保经办机构及其工作人员若通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出,即构成诈保。
定点医药机构
定点医药机构实施以下行为,造成医保基金损失的,也属于欺诈骗保行为:
- 诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药:例如,定点医药机构诱导无医保资格的人员冒用有医保资格的人员名义就医、购药,或者协助参保人伪造就医、购药记录等。
- 提供虚假证明材料,或串通他人虚开费用单据:如定点医药机构与参保人串通,虚开药品、诊疗项目等费用单据,以骗取医保基金。
- 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁相关资料:与医保经办机构及其工作人员的诈保手段类似,定点医药机构也可能通过伪造、变造医学文书等手段骗取医保基金。
- 虚构医药服务项目:定点医药机构可能虚构不存在的医药服务项目,以骗取医保基金支付。
- 其他骗取医疗保障基金支出的行为:包括但不限于分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等。
参保人
参保人以骗取医疗保障基金为目的实施以下行为,造成医保基金损失的,同样属于欺诈骗保行为:
- 伪造假医疗服务票据,骗取医保基金:如参保人伪造医疗费用发票、诊断证明等票据,以骗取医保基金。
- 将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用:参保人将自己的医保卡、医保凭证等交给他人冒名使用,以骗取医保基金。
- 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益:如参保人利用医保待遇购买药品后转卖,或者接受药品供应商等给予的现金、实物等回扣。
- 重复享受医疗保障待遇:参保人通过不正当手段重复享受医保待遇,如同时参加多个医保计划并重复报销等。
- 造成医疗保障基金损失的其他违法行为:包括但不限于使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药等。
法律后果:
对于欺诈骗保行为,法律有严格的制裁措施。根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规,欺诈骗保者可能面临罚款、没收违法所得、暂停或取消医保待遇等行政处罚;情节严重的,还可能构成犯罪,依法追究刑事责任。
建议:
- 增强法律意识:各主体应增强法律意识,了解并遵守医保相关法律法规,避免实施欺诈骗保行为。
- 加强监管与举报:医保部门应加强对医保基金的监管力度,同时鼓励公众举报欺诈骗保行为,共同维护医保基金的安全。
若您发现欺诈骗保行为,可以通过医疗保障部门公布的接收投诉举报的互联网、电话、传真、邮寄地址等渠道,向各级医疗保障部门举报。如果您在诈保方面有任何疑问或需要进一步的法律帮助,请直接向我咨询。