那些行为是欺诈骗保行为-张津川律师|法行宝
2025-08-11 刑事辩护

欺诈骗保行为是一个严重的违法问题,涉及多个主体和多种行为方式。以下是对欺诈骗保行为的详细解析:

一、医保经办机构及其工作人员欺诈骗保行为

医保经办机构及其工作人员通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出,均属于欺诈骗保行为。

二、定点医药机构欺诈骗保行为

定点医药机构存在以下行为之一的,也属于欺诈骗保:

  1. 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;
  2. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;
  3. 虚构医药服务项目;
  4. 分解住院、挂床住院;
  5. 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;
  6. 重复收费、超标准收费、分解项目收费;
  7. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
  8. 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;
  9. 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;
  10. 其他骗取医疗保障基金支出的行为。

三、参保人欺诈骗保行为

个人以骗取医疗保障基金为目的,实施以下行为之一的,同样属于欺诈骗保行为:

  1. 伪造假医疗服务票据,骗取医保基金;
  2. 将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;
  3. 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;
  4. 重复享受医疗保障待遇;
  5. 其他造成医疗保障基金损失的行为。

四、法律责任

对于上述欺诈骗保行为,根据相关法律法规,将承担以下法律责任:

  1. 行政处罚:由社会保险行政部门或医疗保障行政部门责令退回骗取的社会保险金,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。对于定点医药机构,还可能面临解除服务协议、暂停相关责任部门涉及社会保险基金使用的社会保险服务等处罚。
  2. 刑事责任:如果欺诈骗保行为构成犯罪,将依法追究刑事责任。根据《中华人民共和国刑法》的相关规定,诈骗公私财物数额较大的,可能面临三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金的处罚。数额巨大或者有其他严重情节的,将面临更严厉的刑罚。

五、举报方式

如果发现欺诈骗保行为,参保人可以通过医疗保障部门公布的接收投诉举报的互联网、电话、传真、邮寄地址等渠道,向各级医疗保障部门举报违法违规使用医疗保障基金行为。

综上所述,欺诈骗保行为是严重的违法行为,不仅损害了医疗保障基金的安全和稳定,也侵害了广大参保人的合法权益。因此,我们应该积极举报欺诈骗保行为,共同维护医疗保障基金的安全和稳定。