留守未成年人委托监护责任确认书的填写，需确保内容合法、信息准确，并明确委托人与受托人的权利、义务及责任。以下是详细填写指导：

一. 基本信息填写

1. 委托人信息：详细填写委托人的姓名、性别、身份证号码、联系电话、常住地址等，确保身份的真实性和可追溯性。委托人通常是未成年人的法定监护人，即父母。
2. 受托人信息：同样详细填写受托人的姓名、性别、身份证号码、与未成年人的关系（如非直系亲属，需注明具体关系）、联系电话、常住地址等。受托人是接受委托，负责照顾未成年人的成年人。
3. 未成年人信息：填写未成年人的姓名、出生日期、身份证号码（如有）、常住地址等，明确委托对象。

二. 委托事项及权限明确

• 清晰列明委托的具体事项，如生活照顾、教育管理、医疗保健、民事行为代理（如签订合同、参与诉讼等，但需强调维护未成年人合法权益的原则）、安全保护等。
• 明确受托人的权限范围，包括在哪些情况下可以自主决定，哪些情况下需要征求委托人意见。

三. 双方声明与承诺

1. 委托人声明：确认自己作为法定监护人的身份，因特定原因（如外出务工、疾病等）无法亲自照顾未成年人，自愿将部分或全部监护权委托给受托人。
2. 受托人承诺：接受委托，承诺按照委托人的意愿和法律规定履行监护职责，像对待自己子女一样关爱、照顾未成年人，并承担因履行监护职责产生的合理费用。

四. 权利与义务明确

• 受托人权利：包括获取与监护职责相关的必要信息、在委托权限范围内自主决定与未成年人相关的事务等。
• 受托人义务：认真履行监护职责，保护未成年人的人身安全和合法权益，定期向委托人反馈未成年人的生活、学习、健康等情况，妥善管理和保护未成年人的财产等。
• 委托人权利与义务：包括了解未成年人在委托期间的情况、对受托人履行监护职责的情况进行监督、提供与未成年人相关的详细信息、及时支付因履行监护职责产生的合理费用等。

五. 法律责任与争议解决

• 明确若受托人未按照约定履行监护职责，给未成年人造成损害的，应承担相应的赔偿责任。
• 约定争议解决方式，如友好协商、向有管辖权的人民法院提起诉讼等。

六. 其他重要条款

• 公证或见证：建议选择在公证处进行公证，或由律师或其他专业人士作为见证人签字，以增强确认书的法律效力。
• 一式多份：确认书应一式多份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
• 未尽事宜：可由双方另行协商补充，并以书面形式作为确认书的附件。

七. 签字与日期

• 最后，委托人与受托人需在确认书上签字并注明日期，表示双方对确认书内容的认可。

我建议在填写过程中，务必确保所有信息的准确性和合法性，并充分考虑到监护人的责任和义务。如有进一步需要，您可以继续咨询我。