入院记录是患者入院后，由经治医师根据问诊、查体、辅助检查获得的资料归纳分析后书写的记录。它详细记录了患者的基本情况、病情现状、诊疗计划等，对于医生了解患者病情、制定治疗方案以及处理后续可能出现的医疗纠纷具有至关重要的作用。以下是入院记录的主要内容：

1. 患者基本情况

   • 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址等基本信息，为医院提供患者的身份识别。
   • 记录入院时间与记录完成的日期，明确患者入院的具体时间点。
   • 病史陈述者，注明是由患者本人自述还是由家属（需说明与患者的关系）或其他人员提供。

2. 主诉

   • 简要描述促使患者就诊的主要症状或体征及其持续时间，如“发热3天”或“转移性右下腹痛2小时”，一般不超过20个字，应反映患者的原话及发病特点。

3. 现病史

   • 描述发病的缓急、起病原因或诱因。
   • 详细记录主要症状的部位、性质、持续时间、程度及变化过程。
   • 列出伴随症状，并描述与主要症状的关系。
   • 记录患者发病后的诊疗经过、效果及一般情况的变化，如精神状态、食欲、睡眠、大小便及体重等。

4. 既往史

   • 概述患者过去的健康状况，包括慢性疾病、手术史、外伤史、过敏史、输血史及预防接种史等。

5. 个人史

   • 记录出生地、居住地区、居留时间、受教育程度及业余爱好。
   • 询问职业与工作条件，特别是接触工业毒物、粉尘或放射性物质的情况。
   • 了解患者的起居习惯、饮食规律及烟酒嗜好。
   • 询问有无冶游史及相关性病病史。

6. 婚育史

   • 记录婚姻状况、结婚年龄及配偶的健康状况。
   • 女性的初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间及生育情况。

7. 家族史

   • 询问家族中是否有遗传性疾病、传染病或精神病患者。
   • 了解家族成员的健康状况，特别是与患者疾病相关的病史。

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