反保险欺诈工作办法 是从-刘杰律师|法行宝
2025-06-13 经济纠纷

《反保险欺诈工作办法》是由国家金融监督管理总局发布的,自2024年8月1日起施行。该《办法》的出台旨在防范和化解保险欺诈风险,提升保险行业全面风险管理能力,保护保险活动当事人合法权益,维护市场秩序,并促进保险行业的高质量发展。

《反保险欺诈工作办法》共包含6章、37条内容,以下是对其主要内容的详细解读:

  1. 明确反欺诈工作目标:

    • 建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。
    • 反欺诈体制机制基本健全,欺诈违法犯罪势头得到有效遏制。
    • 行业欺诈风险防范化解能力显著提升,消费者反欺诈意识明显增强。
  2. 明确反欺诈监管职责:

    • 金融监管总局及其派出机构应定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价。
    • 对相关行业组织的反欺诈工作进行指导。
  3. 明确保险机构反欺诈职责任务:

    • 从组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理、宣传教育等方面对保险机构进行规范。
    • 对政策性保险欺诈风险管理提出特别要求。
    • 新增保险机构定期开展欺诈风险管理体系评价并向监管部门报告的要求。
    • 新增强化核保端和理赔端风险信息核验要求,提升理赔质效,不得拖延理赔、无理拒赔。
  4. 明确相关行业组织反欺诈职责分工:

    • 规定大数据反欺诈的基本流程和各参与主体的职责。
  5. 明确反欺诈对外协作要求:

    • 与公安司法机关、相关行政主管部门以及地方政府职能部门在行刑衔接、联合执法、信息共享等方面加强合作。
    • 涵盖行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等多个方面。
  6. 其他附则内容:

    • 规定了《办法》的适用范围、解释权以及施行日期等。

综上所述,《反保险欺诈工作办法》的发布对于加强保险行业的欺诈风险防范和化解能力具有重要意义,它将有助于保护消费者的合法权益,维护市场秩序,并推动保险行业的高质量发展。