医疗机构骗医保如何定罪-何海洋律师|法行宝
2026-06-17 医疗纠纷

医疗机构骗医保的行为,根据其情节严重程度,可能会构成诈骗罪,并受到相应的刑事处罚。以下是对这一问题的详细解答:

一、欺诈骗保的定义

欺诈骗保是指社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的行为,或以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的行为。在医保领域,这主要指的是骗取医疗保障基金的行为。

二、欺诈骗保的构成要件

  1. 主观故意:行为人必须有骗保的主观故意,即以骗取医疗保障基金为目的。
  2. 行为方式:行为人通过故意“告知”医保经办机构虚假情况,或者故意隐瞒真实情况,导致医保经办机构作出错误意思表示,从而骗取医保基金。这包括但不限于诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,串通他人虚开费用单据,伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等行为。

三、定罪与量刑

  1. 定罪:根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的规定,诈骗罪是指以非法占有为目的,用虚构事实或者隐瞒真相的方法,骗取数额较大的公私财物的行为。医疗机构骗医保的行为,如果符合这一构成要件,即可被认定为诈骗罪。

  2. 量刑:

    • 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上的,认定为“数额较大”,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金。
    • 诈骗公私财物价值三万元至十万元以上的,认定为“数额巨大”,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金。
    • 诈骗公私财物价值五十万元以上的,认定为“数额特别巨大”,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

具体到医疗机构骗医保的案例,如江西赣州某村卫生室负责人肖某利用亲友社保卡虚开门诊处方进行报销,骗取医保基金3.8万元,被法院以诈骗罪判处有期徒刑十个月,并处罚金人民币八千元。

四、相关法律法规

  1. 《医疗保障基金使用监督管理条例》:该条例第四十条规定了定点医药机构欺诈骗保的具体情形及处罚措施,包括责令退回骗取金额、处以罚款、暂停医保结算服务等。

  2. 《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》:该指导意见进一步明确了医保骗保犯罪的定罪处罚、法律适用、办案要求等相关问题,为打击医保骗保行为提供了有力的法律支持。

五、建议与呼吁

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,虚开处方骗取医保报销是欺诈骗保行为,情节严重或将面临刑罚。因此,建议广大医疗机构和参保人共同维护医保基金安全,严格遵守相关法律法规,不参与任何形式的欺诈骗保行为。如发现涉嫌欺诈骗保行为,请及时向当地医保部门或国家医保局举报,共同守护我们的医保基金安全。