交强险在医疗费用赔付中，并不绝对要求必须有事故责任认定书才能启动最高18万的赔付，但责任认定书是确定赔偿比例和最终赔付金额的关键依据。具体分析如下：

1. 交强险的赔付原则与事故责任认定书的关系
   交强险（机动车交通事故责任强制保险）的赔付遵循“无过错责任原则”，即无论被保险车辆在事故中是否有责任，保险公司都需在限额内赔付。但责任认定书是划分事故责任比例的法定依据，它决定了交强险各分项限额（如医疗费用1.8万、死亡伤残18万、财产损失0.2万）的赔付比例。例如，若被保险车辆无责，医疗费用赔付限额可能降至1800元；若全责，则可按1.8万限额赔付（超出部分需商业险或责任方承担）。

2. 未出具责任认定书时的赔付可能性

   • 紧急救治阶段：若事故发生后伤者需立即抢救，保险公司可能基于“人道主义”或“先予赔付”原则，在限额内垫付部分医疗费用，但通常需后续补交责任认定书以完成理赔流程。
     
   • 争议或无法认定责任时：若事故责任无法查清（如单方事故、逃逸等），保险公司可能根据现有证据（如现场照片、证人证言）按“公平原则”酌情赔付，但赔付金额可能受限，且需通过诉讼或协商解决。

3. 责任认定书的核心作用

   • 确定赔付范围：责任认定书明确各方责任比例后，保险公司才能准确计算交强险各分项限额的赔付金额（如医疗费用、死亡伤残、财产损失的分配）。
     
   • 避免道德风险：若无需责任认定书即可全额赔付，可能引发骗保等道德风险，因此保险公司通常要求提供该文件作为理赔必要材料。
     
   • 后续诉讼依据：若事故涉及诉讼，责任认定书是法院判决赔偿比例的重要证据，直接影响交强险和商业险的最终赔付结果。

建议：

• 事故发生后，立即报警并联系保险公司，确保责任认定书尽快出具，以便顺利启动理赔流程。
  
• 若责任认定书出具延迟，可要求保险公司先行垫付部分医疗费用（需符合紧急救治条件），并保留相关证据（如医疗发票、诊断证明）。
  
• 如对责任认定有异议，需在3日内申请复核，避免影响后续赔付。
  

如有其他细节需要进一步分析（如事故类型、伤情程度等），可直接向我咨询，我会结合具体情形为您详细解答。